Efter senare tids uppmärksamhet i medierna [1] gällande försäkringsmedicinska utredningar är det av största vikt att belysa det etiska förhållningssättet i uppdragen.
De flesta av oss arbetar i vår läkargärning på uppdrag av de patienter vi möter, där patient–läkarrollen utgör grunden för vårt förhållningssätt. Situationen är annorlunda vid en oberoende medicinsk utredning (OMU) eller »independent medical evaluation« som är den internationellt vedertagna termen [2]. Uppdraget definieras i dessa fall av att uppdragsgivaren är någon annan än patienten, och att det inte föreligger något behandlingsansvar som vid exempelvis en försäkringsmedicinsk utredning.
Myndigheter, försäkringsbolag eller arbetsgivare kan begära en oberoende medicinsk utredning för att få klarhet i funktionshinder, aktivitetsbegränsningar eller rehabiliteringspotential. De läkare som gör sådana utredningar har oftast en eller flera påbyggnadsutbildningar inom området, utöver sin grundspecialitet.
Inom till exempel flygmedicin och dykmedicin görs bedömningar främst för att undvika olycksfall och andra farliga situationer på medicinska grunder. Ett högaktuellt exempel på detta är den tragiska flygolyckan i Alperna i mars i år [3].
Både internationellt och här i Sverige har den här typen av uppdrag blivit en alltmer omfattande verksamhet. I Nederländerna är försäkringsmedicin en egen specialitet, vilket dock inte är fallet i Sverige. Här arbetar Försäkringskassan med att förbättra både process och innehåll i utlåtandena [4] med ambitionen att genomföra fler och säkrare bedömningar. Vidare presenterade Socialdepartementet i mars i år en utredning om hur dessa behov ska tillgodoses [5].
Förslag till riktlinjer för oberoende medicinska utredningar
Som läkare vid en oberoende medicinsk utredning ska du
1. vara ärlig i all kommunikation och säkerställa att den som utreds får tillgång till samma information i uppdraget som uppdragsgivaren
2. respektera den undersökte och behandla individen med värdighet och respekt
3. under undersökningen informera den utredde om
- utredningsprocessen och vem som är ansvarig läkare
- vem som är uppdragsgivare
- att det är en oberoende medicinsk utredning och att informationen som framkommer används för bedömning och presenteras till uppdragsgivaren
- att det inte är en normal patient–läkarkontakt och att det inte föreligger ett behandlingsansvar, och även
- säkerställa att det finns tillräcklig avskildhet när den utredde klär om sig
- avstå från kommentarer som kan uppfattas som värdeladdade
- avsluta undersökningen genom att tala om för den utredde att mötet är över och försäkra dig om att det inte finns ytterligare information eller frågor.
4. basera slutsatser på fakta och medicinsk kunskap för vilket du har tillräckliga kvalifikationer att uttala dig om
5. återkoppla till den undersökte
6. vara beredd att hantera konflikter på ett professionellt och konstruktivt sätt
7. aldrig delta i uppdrag där ersättningen är beroende av att bedömningen är fördelaktig för uppdragsgivaren
8. efterleva medicinsk och annan sekretess liksom vara observant på möjliga jävsförhållanden enligt den rättsliga jurisdiktionen för uppdraget
Uppdragets karaktär kräver ett tydligt etiskt ställningstagande från utövaren. Vad händer till exempel om läkaren upptäcker ett medicinskt problem som kräver behandling? Är han eller hon skyldig att underrätta den undersökte eller dennes vårdgivare? Detta kan tyckas vara en självklarhet för oss i Sverige, men sådana frågeställningar har lett till domstolsavgöranden i andra länder [6].
Det kan dessutom tyckas vara en självklarhet att den som genomgår en utredning själv får tillgång till utredningsresultatet, vilket inte varit tydligt reglerat för försäkringsmedicinska utlåtanden i Sverige [5].
Läkare och övriga utredare har även ett ansvar att iaktta aktsamhet vid själva utredningstillfället. Naturligtvis ska en läkarkontakt inte leda till skada. Utredningsmetoderna ska så långt som möjligt bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Vissa utredningsmetoder kan betraktas som legitima, även om de kan vara ansträngande eller obekväma. Till exempel kan en bedömning av rörelseorganens funktion provocera fram muskelvärk hos en otränad. Här är det viktigt att den som utreds informeras grundligt om varför undersökningen är viktig, och att den är ofarlig när den utförs under övervakning av en testledare.
Det grundläggande förhållningssättet vid dessa utredningar är ärlighet och öppenhet; det vill säga att man som utredare inte kan dölja orsaken till utredningen, slutsatser eller resultat för den som ska utredas. Med utgångspunkt från uppdragets dubbla natur ser vi ett behov av tydliga etiska riktlinjer baserade på internationell standard [7] och anpassade för svenska förhållanden (se ruta).
Den individ som blir kallad till en en oberoende medicinsk utredning ska kunna känna sig trygg i att utredningen genomförs på ett rättssäkert och medicinskt vedertaget sätt. När man kallas till en obligatorisk utredning är det viktigt att inte behöva känna oro för hur man blir bemött eller huruvida bedömningen görs korrekt. Vår erfarenhet är dessutom att ett tydligt och ärligt bemötande gentemot den som utreds också leder till tydliga och användbara bedömningar för uppdragsgivaren.