Ska ekonomer eller professionen styra vården?

Vårdens ekonomiska styrsystem har varit föremål för debatt en längre tid i Läkartidningen. Nu senast i nummer 20–21 2015, där vi publicerade både en studie om NPM och en åtföljande medicinsk kommentar om värdeskapande styrmedel. Nu går debatten vidare. Vi släpper fram Bengt Järhult med en kommentar till de båda artiklarna, följd av repliker från de båda författargruppena.

Kanske har författarna till den sista repliken hittat en lösning genom att efterlysa ett offentligt finansierat forskningsprojekt där några välfungerande vårdcentraler (eller mindre sjukhus) tillåts experimentera med styrformer utifrån personalens kunskap?

Vi ser fram emot läsarkommentarer till artiklarna.

I Läkartidningen 20–21/2015 publicerades en studie om New public management (NPM) [1] åtföljd av en medicinsk kommentar [2].

Artikelrubriken [1] saknar grund. Det finns inget i enkätsvaren som styrker att läkarna upplever några fördelar med ekonomisk styrning. I fria kommentarer lyfts några fördelar fram, men det är fyra gånger fler som sammantaget anser att nackdelarna överväger. Enkäten handlar således om att det finns problem med NPM. Och det gör det, det tycker en stor del av de tillfrågade 112 läkarna. Därför är sammanfattningen olyckligt formulerad: »En majoritet ansåg också att läkarna inte blivit manipulerade av nuvarande ekonomiska styrmedel.«

Men ordet »manipulation« används över huvud taget inte i enkätfrågorna. Däremot anger en stor del av de tillfrågade uppseendeväckande siffror om NPM:s problem; till exempel anser 85 procent att NPM inte stämmer överens med det läkare uppfattar som god medicinsk vård och 81 procent att NPM mäter kvantitet, men riskerar att missa kvalitet med hög relevans för läkararbetet. Denna typ av svar är det centrala i artikeln.

Det är inte dåligt att 6–29 procent erkänner att NPM gör att läkare kallar patienter till onödiga återbesök eftersom dessa ger enheten pengar, gör att läkare prioriterar åtgärder som ger hög ersättning snarare än de som är medicinskt motiverade och ger vårdpersonal ekonomiska incitament att avstå från att larma om missförhållanden. I läkarrollen ligger en föreställning om att endast medicinska överväganden styr det egna handlandet. Det ska mycket till att erkänna att man blir »manipulerad«.

Enkätens siffror är minimisiffror, och är alarmerande. De måste kompletteras med objektiva mått på vad ekonomiska styrmedel leder till. Ett färskt exempel [3] är Riksrevisionens kompletterande uppföljning av vårdvalets effekter [4]. I Västra Götaland har antalet diagnoser ökat med 200 procent i primärvården, särskilt de tyngre som ger högre ersättning. Riksrevisionen varnar för utvecklingen att vård inte ges efter behov. Uppenbarligen är läkarkollektivet vid vårdcentralerna delaktiga i denna »manipulation«.

Jörgen Nordenströms och Stefan Fölsters artikel [2] är av debattkaraktär, liksom Nordenströms förra medicinska kommentar i ämnet värdebaserad vård [5]. Det står tydligt fram om man jämför de två kommentarerna med Svenska Läkaresällskapets nyanserade bedömning av värdebaserad vård [6], där bristen på evidens i detta styrsystem (baserat på NPM) betonas.

Nordenström ochFölster skriver: »De nya värdebaserade ersättningssystemen utformas oftast av läkare, vilket ger professionen en unik chans att återta inflytande över vårdens styrning.« Det är helt fel. Upphovsmannen till värdebaserad ersättning är ekonom på Harvard [7] och systemet i Sverige har manipulativt – här passar ordet verkligen – drivits av Boston Consulting Group utifrån marknadsmässiga motiv och ambitioner att stöpa om den svenska sjukvården till amerikanskt mönster. Detta alltifrån hur konsultfirman samlade den medicinsk–administrativa eliten 2009 [8], över inflytandet på avgörande utredningar [9, 10] till hur man i dag infiltrerar/utövar makt på universitetssjukhus [11, 12].

Stefan Fölster är själv ett bra exempel på hur ekonomer tar över sjukvården och utan medicinsk utbildning värderar och omformar vården utifrån sin tankevärld och sina intressen. Fölster har i många år varit Näringslivets chefsekonom, men har nu med ett sanslöst antal miljoner fått ett »reforminstitut« som komplement till Näringslivets övriga lobbyverksamhet, och med professors rang slagit sig på vårdfrågor.

Han driver nu tillsammans med Jörgen Nordenström värdebaserad vård, och det säger mycket om värdebaserad vårds ideologiska hemvist. När kliniskt välförankrade läkare med erkänt gott omdöme ser på Stefan Fölsters bollande med produktivitetsstatistik [13] finner de den missvisande och ytlig [14, 15] och Fölsters försvar imponerar inte [16]. Med sitt stora inflytande jävar Stefan Fölster påståendet att det är läkarprofessionen som utformar nya styrsystem.

Nordenström och Fölster tycker att »incitamenten är helt enkelt för svaga för att förbättra vårdens medicinska kvalitet«. Här finns en allvarlig tankelucka. Vad är det NPM och värdebaserad vård kan mäta? Det mätbara är bara en del av vårdens kvalitet och det som kan mätas riskerar att påverkas av ekonomiska incitament. Det speglas i enkäten i ovan nämnda studie [1], där ett flertal läkare finner NPM, med sina ekonomiska incitament, stå i konflikt med god vård.

Författaren till en färsk avhandling [17] kommenterar: »Mina studier visar att när man sätter pengar på kvalitetsmål talar personalen i första hand om pengar och i andra hand om vad som skapar mervärde för patienten. Kortsiktiga ekonomiska vinster tenderar därmed att överskugga mer fördjupad kunskapsutveckling om hur vårdprocesser kan förbättras.« Entusiasterna för värdebaserad vård har heller inte visat hur ekonomiska incitament kommer att påverka kvalitetsregistrens datakvalitet och trovärdighet.

Det låter vackert att ersätta processmått med incitamentburna resultatmått, men svagheterna, och bristen på evidens, med resultatmått är uppenbara – särskilt när man går ett litet stycke utanför det snävt mätbara.

Läs replikerna:
Stefan Fölster och Jörgen Nordenström:
Framåtblickande läkare kan återta initiativet

Joar Björk och Christer Petersson:
Styrmedel, manipulation och framtiden för svensk sjukvård