Kikhosta – dags att ompröva vaccinationsprogrammet

Vaccination mot kikhosta (pertussis) ingår i det svenska vaccinationsprogrammet. Från 2007 rekommenderar Socialstyrelsen påfyllnadsdos för barn födda från och med 2002 vid 5–6 års ålder och vid 14–16 års ålder (födda 1995–2001  erbjuds påfyllnadsdos vid 10 års ålder) [1]. Situationen kan därmed tyckas vara under kontroll. Så är inte fallet [2].  

Sverige gjorde ett vaccinationsuppehåll mellan 1979 och 1996. Kikhosta återkom då med full kraft [3], och av alla 10-åringar beräknas 60 procent ha drabbats [4]. Då vaccination återinfördes 1996 sjönk den rapporterade incidensen [5]. Denna trend bröts 2014 då antalet fall fördubblades (till 703) [6]. Av dessa var 122 spädbarn, som sannolikt smittats av närstående som varit ovetande om sin sjukdom [7]. Bakterien cirkulerar med andra ord fortfarande, och internationella rapporter vittnar också om en återkomst [8].  Allvarligast är sjukdomen fortfarande hos de allra yngsta [5]. Vuxna kan besväras av ihållande hosta under lång tid. Andra kanske bara har lindriga symtom och en antikroppsstegring. Studier visar att 10–20 procent av dem som haft hosta mer än två veckor drabbats av kikhosta [9]. Det finns nu ett behov av kliniska »hoststudier« i Sverige kombinerat med etiologisk laboratoriediagnostik.

Seroepidemiologiska studier där blodprov samlas in från slumpvis utvalda individer för analys av antikroppar för Bordetella pertussis (anti-PT) kan ge oss en uppfattning om förekomsten av icke rapporterad kikhosta. Eftersom antikroppsnivåerna sjunker relativt hastigt efter en infektion indikerar höga nivåer en nyligen genomgången sådan. I två studier (1997 och 2007) använde Smittskyddsinstitutet anti-PT-koncentrationer ≥ 100 IE/ml som tecken på infektion det senaste året. Andelen över denna brytpunkt var i båda studierna 3 procent [10]. För 2007 (3 rapporterade fall per 100 000) skulle det innebära att endast cirka en infektion av 1 000 rapporterades.

Eftersom infektionstrycket var detsamma 2007 (då »kikhosteepidemin« i princip upphört) som 1997 (första året efter återinförandet av vaccination), med fortsatt höga incidensnoteringar, kan man dra slutsatsen att dagens kikhostevacciner skyddar bra mot typisk kikhosta, och därmed mot droppsmitta av hosta, men i mindre utsträckning påverkar lindrig infektion och spridning vid närkontakt. En intressant iakttagelse är att vaccinerade apor vid återinfektion kan bära på kikhostebakterien i flera veckor även utan symtom, vilket inte var fallet med apor som varit infekterade [11].

Gängse diagnostik bygger på att på­visa Bordetella pertussis genom odling eller DNA-teknologi. Tyvärr ger dessa metoder utfall endast i början av sjukdomsförloppet. Serologi är ett nödvändigt komplement för att erbjuda acceptabel diagnostisk känslighet. Med denna metod mäter man kroppens specifika antikroppssvar på infektionen. En nackdel är att diagnosen dröjer flera veckor eftersom det tar tid för kroppen att utveckla sitt antikroppssvar [12].

I Norge är pertussisserologi rutinmetod. 2008–2013 rapporterades 20–50 gånger fler fall av kikhosta än i Sverige. Denna diagnostik borde etableras även i Sverige. Förutsättningarna har ökat genom tillkomsten av så kallade kit. Ett problem är att det finns olika kit, vilket ger reproducerbara mätresultat var för sig, men de är inte harmoniserade sinsemellan. Även brytpunkten för positivt eller negativt utfall varierar. Landstingens självständighet bäddar också för dia­gnostiska olikheter. En central referensfunktion som garanterar en rimlig tolkning av erhållna mätvärden bör inrättas [13], och eftersom kikhosta faller under smittskyddslagen bör Folkhälsomyndigheten vara en självklar aktör.

Svenska och internationella erfarenheter visar att dagens kikhostevacciner ger betydligt kortvarigare immunitet än naturliga infektioner; cirka 3–5 (eller ännu mindre) jämfört med 15–20 år [10, 14]. En norsk-svensk serologisk studie från 2012 visar att den svenska åldersgrupp som inte vaccinerats (nu 17–33 år) hade signifikant lägre tecken på infektion än den vaccinerade norska gruppen.

Den första tilläggsdosen infördes i Sverige då antalet fall börjat öka vid 5–6 års ålder trots vaccination under det första levnadsåret. Tilläggsdosen har haft effekt, med en halverad sjukdomsfrekvens i aktuella åldersgrupper. Först 2016 tilläggsvaccineras de första 14–16-åringarna, vilket säkert är bra för den sviktande immuniteten [1]. 

Insikten om den kortvariga immuniteten efter vaccination har kommit efter att beslutet togs 2006, och effekten kan bli en förskjutning av ökad infektionskänslighet uppåt i åldrarna. Störst kan den bli i barnafödande åldrar, vilket inte är förenligt med önskan om ökat skydd av ovaccinerade spädbarn. Det naturligaste vore därför att komplettera underlaget och ta upp beslutet om den sena påfyllnadsdosen mot kikhosta till förnyad granskning [15]. I Norge rekommenderas till exempel påfyllnadsdos mot kikhosta vart 10:e år.

Ett alternativ är att låta naturen sköta »boostringen« med en långvarigare immunitet som positiv följd. Kikhosta är trots allt en förhållandevis lindrig sjukdom om man bortser från de allra yngsta. Risken för spädbarn har tidigare beskrivits i LT [16]. 2008–2011 inträffade cirka 40 fall per år av kikhosta hos barn under ett år. 2014 (122 rapporterade spädbarn) innebär ett trendbrott som kan vara bestående i och med att den goda naturliga immuniteten från de vaccinfria åren successivt försvagas. 

Sedan 1996 har 12 barn avlidit av kikhosta i Sverige. Från USA, England och andra länder har allvarliga utbrott med dödsfall bland spädbarn rapporterats de senaste åren. För att komma till rätta med situationen har man infört vaccination av mödrarna under senare ­delen av graviditeten. Detta har före­slagits som generell profylax av exempelvis Global Pertussis Initiative [17, 18], och diskuteras säkert inom berörda svenska instanser, vilkas slutsatser är av intresse.

I det gamla trippelvaccinet användes avdödade bakterier. Dagens vacciner består av renade produkter associerade till bakteriernas virulens; därmed undviks ämnen som associerats till biverkningar. Alla acellulära vacciner innehåller ett inaktiverat pertussistoxin (PT). I Danmark används vaccin med PT som enda komponent. I Sverige används antingen 2-komponentsvaccin där man lagt till FHA-filamentöst hemagglutinin eller 3-komponentsvaccin som även innehåller pertactin. I många anglosaxiska länder rekommenderas 5-komponentsvaccin med tillägg av två sorters fimbrier.  

Flera acellulära vacciner prövades i Sverige under de 17 år utan allmän vaccination då prevalensen av kikhosta var hög. En generell slutsats är: ju fler komponenter, desto bättre skydd. Men det gäller spädbarn och är inte självklart tillämpbart för vuxna. 

I naturen finns bakteriearter som bildar ämnen som immunologiskt liknar kikhostebakteriens. Det är därför möjligt att naturen själv genom korsimmunisering sköter boostringen. PT är dock specifikt för Bordetella pertussis. Ett 1-komponentvaccin kan räcka för boostring av vuxna, men eftersom det råder osäkerhet om huruvida det ena vaccinet är bättre än det andra bör frågan om vaccinval styras centralt.

I dag väljer varje landsting vilket vaccin som ska användas. Detta leder till olikheter i landet, vilket tyvärr inte utnyttjats för systematiska effektivitetsstudier. Om vaccinerna anses likvärdiga bör även det deklareras.