Vi tackar David Bergqvist för intresset för vår artikel i LT 22/2015.
För att screening ska vara etiskt försvarbar måste man veta med säkerhet att nyttan med god marginal överväger skadan. De som tjänar på screening är de män som får ett bukaortaaneurysm upptäckt via screening och tack vare den tidiga diagnosen undviker ruptur genom elektiv operation (förutsatt att de inte dör under operationen). De män som förlorar mest på screening är de som blir överdiagnostiserade.
David Bergqvist menar att det är tveksamt att tala om överdiagnostik vid screening för bukaortaaneyrysm eftersom vi på ett individuellt plan inte kan veta vilka män som aldrig skulle fått några symtom av sitt aneurysm. Detta gäller dock inte bara män som överdiagnostiseras; på ett individuellt plan kan vi aldrig veta vilka män som undvikit ruptur och vilka som diagnostiserats och opererats i onödan.
För att kvantifiera screeningens positiva och negativa konsekvenser krävs därför data från randomiserade kontrollerade studier av hög vetenskaplig kvalitet där man kan jämföra antalet diagnoser, operationer samt relaterade dödsfall på grund av bukaortaaneurysm i en grupp som kallats till screening gentemot en grupp som inte kallats.
I tidigare randomiserade studier har man dock inte kvantifierat hur många män som överdiagnostiserats eller hur många av dessa som opererats i onödan [1], vilket inte heller gjorts i översikterna av Cochraneinstitutet [2] och US Preventive Services Task Force (USPSTF) [3]. Vidare är tillgänglig forskning gällande psykosociala konsekvenser av screening för bukaortaaneurysm undermålig [4], vilket också påpekas i översikterna från Cochrane och USPSTF [2, 3].
Huruvida screening för bukaortaaneurysm är kostnadseffektiv är oklart; studier på området visar motstridiga resultat [5]. Dessutom har ingen av dessa studier tagit hänsyn till överdiagnostik och dess psykosociala konsekvenser, vilket gör att beräkningarna inte är tillförlitliga. En acceptabel kostnadseffektivitet garanterar inte heller en acceptabel balans mellan nytta och skada från ett etiskt perspektiv.
Ett av Socialstyrelsens kriterier för screeningprogram (baserat på WHO:s kriterier) är att »hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet«. I Socialstyrelsens riktlinjer poängteras att »screening har både positiva och negativa effekter« och att »dessa effekter ska belysas så att balansen mellan nytta och skada kan bedömas«.
Den drastiskt sjunkande prevalensen medför i sig ett behov av att omvärdera screeningprogrammen. Men vi menar att det egentligen aldrig har funnits evidens för att nyttan av screening för bukaortaaneurysm överväger skadan eftersom forskning om nackdelarna med screeningen systematiskt åsidosatts. Vi anser därför att screening för bukaortaaneurysm inte är etiskt försvarbart.
Referenser
- Johansson M, Hansson A, Brodersen J. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of AAA screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825.
- Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD002945.
- Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321-9.
- DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2015;30:242-8.
- Ploug T, Holm S, Brodersen J. Scientific second-order »nudging« or lobbying by interest groups: the battle over abdominal aortic aneurysm screening programmes. Med Health Care Philos. 2014;17:641-50.
