Redan 2016 ska 200 av planerade omkring 300 checklistor vara tillgängliga [1]. Det man vill åtgärda från politiskt håll är skillnader i insatser för olika sjukdomar och i läkemedelsförskrivningen.

Sjukvården ska vara jämlik. Men analysen bör starta i vad skillnaderna beror på. Det är troligt att ojämlik hälsa och skillnader i behandling beror på strukturfrågor. Vårdval har centraliserat läkarutbudet i Sverige och lämnat glesbygd och sociala riskområden i sticket [2]. Hyrläkareländet tilltar. Det hjälper inte med statliga propåer om hur läkare ska ställa diagnos när det inte finns läkare på vårdcentraler och samhället inte fixar den avgörande kvalitetsfaktorn kontinuitet.

1 400 allmänläkare saknas i dag, och antalet ST-läkare behöver fördubblas om riksdagens bemanningsmål ska uppfyllas [3]. I grunden avgörs hälsan inte av sjukvårdens insatser utan av social ojämlikhet, och Sverige är det land i Europa som snabbast slits itu [4].

Att från administrativt håll hasta fram mer eller mindre tvingande riktlinjer för det mest centrala i läkargärningen, diagnos och behandling, kan äventyra primärvårdens rekrytering av läkare. Låt mig problematisera:

Få insatser: Sådana skillnader kan vara positiva om de är uttryck för god individualiserad vård, där distriktsläkare inte accepterar direktiv från andra vårdnivåer, då råden inte är evidensbaserade i primärvården. Eller har det goda omdömet att inte utifrån läkemedelsindustrins behandlingsimperativ och reklam medikalisera befolkningen. Ofta är effekterna små, och biverkningar och följdproblem till maximerad förskrivning väger tyngre än de medicinska vinster bolagen tyckt sig se i kliniska prövningar, som dock exkluderat äldre och multisjuka, de »verkliga« primärvårdspatienterna.

Kunskapssyn: Många utanför allmänmedicinen tror att ett antal kriterier enkelt kan sättas upp för rätt diagnos och behandling. Ett viktigt motiv för checklistor är att vården ska vara »kunskapsbaserad«. SKL påstår att allmänläkare uppdaterar sig på kommersiella sajter och att det är en viktig orsak till kunskapsbrister [1]. Det är ett obevisat påstående.

Allmänläkare har tillgång till många icke-kommersiella sajter, som läkemedelskommittéers förslag, Janus, Läkemedelsboken och nationella riktlinjer. Däremot kan brist på tid att utveckla en diagnosmisstanke, för litteratursökning eller att i kollegial diskussion värdera grunden för en terapi bidra till dålig vård. Allmänläkarna har med ekonomistyrning ålagts att prioritera tillgänglighet också för det banala, och förs på många håll bort från kunskapsbaserad vård för de svårare sjuka.

Det speciella i primärvårdsdiagnostiken beror på att patienten kommer till läkaren med ett symtom, inte en skolboksmässig etablerad sjukdom. Patienten har ett bekymmer där det kroppsliga ofta blandas med psykologiska reaktioner, yttringar i en helhet som inte framgår av checklistor eller läromedel.

God diagnostik är helt beroende av bemanning, en långvarig patient–läkarrelation och den personliga kontakten med patienten, dennes familj och livsomständigheter.

Äldre: För de många med multisjuklighet är förenklade checklistor knutna till enskilda diagnoser till föga hjälp. Kanske förstärker de snarare medikalisering, onödig och riskfylld diagnostisk utredning och polyfarmaci? Här är etik och kollegial diskussion det viktiga. Uppdraget ska vara att i en helhet revidera medicinlistor och ta ansvar för uppföljningen av felaktig och riskfylld medicinering som just grundas på diagnoshysteri.

Legitimitet: Det är orealistiskt att till 2016 förankra primärvårdsbaserad diagnostik och behandling för 200 tillstånd. Jag satt i nästan 30 år i den kommersiellt obundna Läkemedelsbokens redaktionskommitté. Boken finns i dag på varje läkarexpedition och på nätet med utmärkt sökfunktion. Det har tagit decennier att integrera subspecialiteters och allmänmedicinens perspektiv på diagnostik och behandling. I dag är så gott som alla kapitel skrivna av specialister tillsammans med allmänläkare, och en omfattande granskning sker vartannat år av boken. De tumregler som checklisteförespråkarna drömmer om finns därmed i princip färdiga med hög legitimitet i primärvården, och skulle kunna integreras i olika journalsystem och utvecklas till ett beslutstöd i patientmötet.

Kontroll: Är checklisteprojektet bara en kuliss för ytterligare avprofessionalisering, för kontroll av läkaren i mottagningsrummet? En ny NPM-variant som på sikt ska kopplas till värdebaserad vård? Hur styrande blir checklistorna, och ska prestationsbaserad ersättning kopplas till diagnos- och behandlingsmallarna?

Läkarförbundet, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Läkaresällskapet har anledning att redan nu svara på det. Särskilt som sällskapets arbetsgrupp »En värdefull vård« just tagit ställning mot prestationsbaserad ersättning och starkt ifrågasatt utvecklingen mot värdebaserad vård/ersättning [5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.