Nyligen publicerades vår debattartikel »Omvärdera den neuropsykologiska testningen inom neuropsykiatrin« i Läkartidningen [1]. Det är positivt att den efterföljande diskussionen blivit livlig, och under debattens gång har en hel del som den kliniska vardagen sällan ger utrymme för kommit upp till ytan.
Det är ett känt faktum att lekmän ofta inte känner till skillnaden mellan en psykolog och en specialistläkare i psykiatri. Men även inom professionerna har vi mindre kännedom om våra respektive kompetensområden än vad man skulle önska, då det sannolikt är en förutsättning för ett optimalt samarbete.
Vi vill försöka oss på en kort kompetensbeskrivning: En nyutbildad specialistläkare i psykiatri har cirka 12 års utbildning som grovt förenklat till största delen är inriktad på patologi, (differential-)diagnostik och farmakologi. En nyutbildad psykolog har sex års utbildning som lika grovt förenklat till största delen är inriktad på psykologiska teorier och metoder. Båda professionerna går även en grundläggande utbildning i psykoterapi.
Det är således på goda grunder som det i regel är specialistläkare som är ansvariga för det diagnostiska arbetet inom den psykiatriska specialiteten.
I dag är det framför allt inom neuropsykiatrin (som huvudsakligen avser ADHD och autismspektrumtillstånd) som psykologer arbetar diagnostiskt. Psykologers delaktighet inom diagnostiken är en rätt ny företeelse, vilket beror på att ADHD och autismspektrumtillstånd på relativt kort tid fått ökad uppmärksamhet. Initialt bidrog psykologer främst med en så kallad neuropsykologisk testning; det vill säga en undersökning av en patients kognitiva funktioner samt sociala och kommunikativa förmågor.
Med tiden har psykologer även börjat genomföra den riktade anamnestagning som vid övrig psykiatrisk diagnostik i regel genomförs av en specialistläkare. Även om psykologer har rätt att ställa psykiatriska diagnoser väcker denna utveckling en del frågor. Framför allt är det bekymmersamt att det inom just neuropsykiatrisk diagnostik har uppstått en viss begreppsförvirring.
För en högkvalitativ diagnostisk intervju krävs att breda differentialdiagnostiska överväganden kan göras under den pågående intervjun. Både psykologen som endast arbetar diagnostiskt med ADHD och autismspektrumtillstånd och specialistläkaren som avstår från genomförande av den riktade anamnestagningen avseende just ADHD och autismspektrumtillstånd riskerar att förlora skärpa avseende de nödvändiga differentialdiagnostiska resonemangen.
Vi menar att specialistläkare bör bli mer aktiva inom neuropsykiatrisk diagnostik, samt att psykiatrin bör tillvarata psykologers (funktions-)bedömningar på ett mindre diagnosbundet sätt än vad som sker i dag. Helst ser vi en ökad tillämpning av sambedömningar av specialistläkare och psykolog, främst eftersom diagnos och funktion överlappar varandra.
Allra först bör dock den tvivelaktiga sammanflätning som uppkommit mellan neuropsykologisk testning och neuropsykiatrisk diagnostik lösas upp, i linje med det som Lena Nylander föreslagit i Läkartidningen [2]: »den så kallade neuropsykiatrin varken kan eller bör skiljas från annan psykiatri (som ju också är ’neuropsykiatri’). De allra flesta av psykiatrins patienter har någon form av akut (till exempel vid depression) eller kronisk (till exempel vid schizofreni eller ADHD) kognitiv funktionsnedsättning […]«.
Vi ifrågasätter att neuropsykologisk testning i praktiken har blivit ett diagnostiskt instrument, och inte minst att den i dag inte kommer fler diagnosgrupper till del. Exempelvis har vi den stora patientgruppen med depression och eventuell samsjuklighet. Det skulle i många fall vara av värde om testning oftare tillämpades för en mer informativ behandlingsutvärdering av svårbehandlad depression. Kvarstående kognitiv symtomatologi vid depression är ett underskattat problem, där psykologers funktionsbedömningar sannolikt är underutnyttjade.
I dag får psykiatrisk sjukvård en relativt hög ersättning för varje enskild neuropsykiatrisk utredning. Möjligen är detta en vidmakthållande faktor för nuvarande omfattande utredningsförfarande. Det är viktigt att vi är medvetna om att ekonomiska incitament växelverkar med vårdens prioriteringar. Att neuropsykiatriska utredningar är »lönsammare« än övriga psykiatriska utredningar ser vi som ett etiskt dilemma.
Vårt budskap är därför att alla psykiatrins vårdgivare – oberoende av hur vår aktuella psykiatriska gärning ser ut – gemensamt bör eftersträva en välgrundad och jämlik resursfördelning inom psykiatrin som helhet. Vi bör samtidigt försöka hålla fokus på en god patientvård i ständig utveckling, även om detta kan innebära en del obekväma omorienteringar då och då.