Är det dags att lämna gamla åsikter och låta dagens vetenskapliga fakta styra vår hantering av patienter med lumbago? Frågan ställs av Michael J DePalma i tidskriften Pain Medicine men är än mer aktuell i Sverige än i USA [1]. Dillane och medförfattare skrev år 1966 att lumbago (värk i ländryggen) inte går att diagnostisera, och det har varit det axiom som styrt hur vi hanterar patienter med ländryggsvärk [2]. Datortomografi och MR har visserligen fångat upp dem med kliniskt signifikanta diskbråck respektive spinal stenos som ska opereras, men vad händer med alla andra?
Upprepade prevalensstudier har tydliggjort att man hos 40 procent av vuxna patienter med lumbago kan lokalisera en diskogen smärta, hos 30 procent facettledssmärta och hos 20 procent sakroiliakaledssmärta. Proportionerna ändras med ålder då andelen diskogen smärta minskar och ledsmärta ökar med ökad ålder, men i genomsnitt gäller dessa siffror för alla åldrar [1].
DePalma skriver: »The medical community can now rest assured that under proper conditions, LBP can be identified. This certainty has far reaching implications.«
Han påpekar bland annat att, om man accepterar specifika strukturer som orsak till symtom och försämrad funktion, det är rimligt att man försöker ta reda på det för att kunna ge specifik behandling. Dessutom, när man accepterar att en skada på strukturer i ryggen kan ge upphov till smärta och funktionsförsämring, bör de diagnostiska och terapeutiska åtgärder man sätter in spegla prevalensen av besvär i de strukturer som orsakar smärtan.
DePalma avslutar med att påpeka att det, i motsats till vad som påståtts under flera årtionden, för det mesta är möjligt hitta orsaken till smärtan om man använder rätt metodik. Först sedan man bekräftat diagnosen finns dock förutsättning för framgångsrik behandling.
Frågan som DePalma ställer är mer aktuell i Sverige än i USA. Att diagnostisera diskogen smärta, facettledssmärta och sakroiliakaledssmärta räknas som standardåtgärder på en klinik som jobbar med interventionell utredning och behandling av smärta. Men i Sverige förekommer det endast på ett fåtal kliniker.
Sedan 2008 har vi följt upp de patienter som behandlats interventionellt hos oss [egna data presenterade på Spine Intervention Society European congress, Wien 2015]. Patienterna kom från 13 olika landstingsområden, medelåldern var 52 respektive 50 år (män/kvinnor) och de hade haft smärta i genomsnitt 117 respektive 98 månader när de kom för utredning. 37 procent av männen och 34 procent av kvinnorna kunde diagnostiseras med facettledsrelaterad smärta, vilket utifrån åldern stämmer med prevalensen som anges av DePalma. Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ-5D-index var i snitt 0,237 vid det första besöket. Tre månader efter behandling hade den stigit till 0,540 och efter 12 månader till 0,623 [3]. Förbättringen i livskvalitet mellan behandling och uppföljning var signifikant (P<0,0001).
Likvärdiga siffror, med samma höga signifikans, sågs även om patienten hade haft smärta i >10 år innan utredning, och ingen skillnad i resultat förelåg mellan könen.
Precis som DePalma undrar jag: Eftersom man i 9 fall av 10 kan diagnostisera orsaken till ländryggsvärk, förutsatt att rätt diagnostisk metodik används, och eftersom man kan konstatera att diagnostik och behandling av facettledssmärta kan ge en kraftigt förbättrad livskvalitet hos patienter som behandlas, varför är vi så få i Sverige som jobbar med denna metodik? I likhet med vad DePalma skriver bör detta, om logiken får styra, vara första steget i en utredning.