Med utgångspunkt i en fallbeskrivning ställs i LT [1] viktiga frågor som rör det juridiska sakläget och etiken vid beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har inte till uppgift att ge råd i enskilda ärenden men våra etiska riktlinjer i olika frågor kan vara vägledande. Etikdelegationen fastställde etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling 2007 [2], och 2011 kom nu gällande juridiska regler i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [3].

Först bör en distinktion mellan olika typer av problem göras. Etiska och juridiska problem måste särskiljas från psykologiska problem. Författarna till artikeln beskriver att det var svårt att verkställa beslutet om att avbryta livsuppehållande behandling och anför oenighet hos närstående och personalen som skäl. Detta är inte ett etiskt men däremot ett psykologiskt problem och ska behandlas som ett sådant.

Enligt etikdelegationens riktlinjer ska patientens önskan om att avbryta behandling alltid respekteras om det inte faller under särskild lag. Om patienten inte kan meddela sig, och önskan är okänd, ska anhöriga tillfrågas om vad de tror är patientens önskan, inte vad de själva anser borde göras. Av artikeln framgår att anhöriga hade olika synpunkter om behandlingen skulle fortsätta eller inte. Vi förstår de psykologiska komplikationer som kan uppstå då anhöriga har tydliga och ibland olika uppfattningar. Detta måste hanteras varsamt och professionellt men ska inte påverka själva beslutet. Anhöriga varken får eller bör ta över patientens självbestämmanderätt och det är alltid läkaren som har det slutgiltiga ansvaret för beslutet.

Riktlinjerna säger vidare att om behandlingen inte längre gagnar patienten är det etiskt rätt att avbryta den. Etiskt är det inte heller någon skillnad mellan att avstå från att inleda och att avbryta behandling,

Socialstyrelsens föreskrifter motsvarar etikdelegationens riktlinjer, men med något avvikande formulering. I handboken till föreskrifterna [4] finns stöd för den som måste fatta det svåra beslutet. Där står; »när en patient är döende och det inte längre finns botande behandling att erbjuda kan det bli nödvändigt att överväga om det är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling«. Vi föreslog att begreppet »inte längre är till gagn för patienten« bättre tydliggör att det är ett etiskt beslut. Socialstyrelsen valde dock »vetenskap och beprövad erfarenhet« trots att det kan uppfattas som mindre tydligt och får det att framstå som enbart en medicinsk fråga, vilket är fel.

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik bedömer att juridiken kring avbrytande av livsuppehållande behandling numera är tillfredsställande reglerad. Det råder i dag en god överensstämmelse mellan god etik och gällande rätt.

Beslutet att avbryta livsuppehållande behandling är ofta förknippat med svåra psykologiska problem, exempelvis då anhöriga har starka åsikter vilka dessutom kan vara motstridiga, som i fallet som presenterades i LT. Där var det också svårt att få en enig personalgrupp trots att flera av varandra oberoende läkares bedömning var att vården inte längre gagnade patienten.

Det är fullt möjligt att hävda att man i det här fallet vållade patienten mer skada än nytta genom att upprätthålla vården trots att den bedömdes som utsiktslös. Det är vår mening att det är läkarens etiska skyldighet, i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter, att avbryta vården i ett sådant läge oavsett vad anhöriga eller personal anser.

I sin artikel anger författarna rädslan för att bli åtalad för brott som huvudskäl till tvekan inför beslutet och hänvisar också till den traumatiska processen kring det så kallade barnläkarfallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB). Vi har fått flera rapporter om att kollegor lever med denna rädsla och tror att rättsläget fortfarande är oklart. Om det betyder att patienter ges vård trots att det inte längre gagnar dem är det ett betydande etiskt problem.

I fallet på ALB åtalades läkaren för dråp genom att ha gett ett spädbarn höga doser läkemedel i syfte att förkorta livet. Åklagaren kunde dock inte övertyga tingsrätten och åtalet ogillades. Vi anser att ALB-fallet inte har bäring på beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling. Att stänga av respiratorn och låta patientens sjukdom ha sin naturliga gång är något helt annat än dråp. Det är av utomordentlig vikt att skilja mellan att avbryta livsuppehållande behandling och dödshjälp. Det förra är tillåtet – till och med påbjudet – medan dödshjälp är förbjudet.

Vi uppmanar läkarkåren att studera etikdelegationens etiska riktlinjer och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Det kommer dock aldrig att vara möjligt att reglera hur vi kommunicerar svåra beslut till anhöriga, personal och kollegor. Dessa svåra situationer ställer stora krav på finkänslighet, lyhördhet och etisk sensibilitet.

Läs även:
Socialstyrelsen om juridiken kring livsuppehållande behandling: Beslutet ligger alltid hos läkaren