Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas

De europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att can­cerincidensen minskar vid HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening) särskilt vid den aggressiva formen adenocarcinom. Den ökade skyddseffekten skattas till 60–70 procent [1]. Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa förändringar och cancer över ungefär dubbelt så lång tid som ett negativt cytologprov [1, 2].

I det svenska screeningprogrammet kallas i dag kvinnor för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och vart femte år till och med 60 års ålder. HPV-test används som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med positivt test remitteras för kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till screen­ingprogrammet [3]. Nya svenska riktlinjer för HPV-screening finns, men är inte implementerade i klinisk praxis.

I de nya riktlinjerna höjs den övre gränsen till 64 år [4, 5]. Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening inleds vid 32, fortsätter vart tredje år till 50 års ålder och sedan vart sjunde år. Vid 41 föreslås screening med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter tre år, och vid positivt test remitteras för utredning. Detta skiljer sig på flera viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna [6]. Screeningintervall på minst fem år rekommenderas för god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling.

Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test men negativt cytologprov kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPV-­screening [7, 8]. I de studier rekommendationen vilar på har omtest skett inom 6 månader till 2 år [6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillbaka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig, och det är möjligt att vissa bör följas upp med tätare intervall [9, 10]. Den långa väntetiden kan äventyra patientens hälsa och leda till ökad efterfrågan på utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.

Ytterligare ett omotiverat förslag är dubbeltest av 41-åriga kvinnor, vilket ger en minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i vaccinationsprogrammet för flickor 10–12 år. Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras markant med hög vaccinationstäckning [12]. Det är även visat att profylaktisk HPV-vaccination minskar risken för HPV 16- och 18-relaterade precancerösa förändringar inom ett fåtal år [13]. Effekten är större om vaccinationen ges i ung ålder [13, 14].

Cervixcancerprevention utvecklas snabbt. Screeningprogrammet behöver därmed uppdateras med nya kunskaper och ändrade förhållanden. Immunitet mot de viktigaste HPV-typerna ökar. Incidensen av precancerösa förändringar och cervixcancer i vaccinerade kohorter väntas sjunka. Tydliga effekter kan ses först om många år. Det är möjligt att screening med HPV-test kan bli intressant även för unga kvinnor. Det finns onkogena HPV-typer som inte ingår i vaccinet och långtidseffekten är oklar, varför även vaccinerade måste screenas. Det är alltså av största vikt att ha ett effektivt och säkert screeningprogram.

HPV-screening kan förbättra skyddet mot cervixcancer men måste upplevas säker och genomtänkt av deltagare och vårdgivare. De europeiska riktlinjerna betonar vikten av att balansera positiva effekter mot negativa. Resurserna måste användas effektivt. I dag står cellprov utan påvisbar patologi för tre fjärdedelar av screeningprogrammets kostnader [15]. Om vi övergår till HPV-screening med 5-års­intervall minskar kostnaderna dramatiskt. Ungefär 20 procent av kvinnorna i målgruppen avstår av olika anledningar helt eller delvis från att delta och får därmed ett sämre skydd mot cervixcancer [16]. Orsakerna varierar [17]. Nya tekniker som självtest för HPV skulle kunna erbjudas dem som vill delta men inte vill eller kan genomgå provtagning på mottagning [18].

Vi anser att de svenska riktlinjerna bör harmonieras med europeiska rekommendationer, vilket innebär glesare intervall vid HPV-­screening än vid cytologisk screening. I stället för att screena med onödigt täta intervall och dubbeltesta 41-åringar bör resurserna användas till att följa upp HPV-positi­va kvinnor med normal cytologi och/eller normal gyne­kologisk undersökning i en ­särskild »kontrollfil«. Ett beprövat koncept är nytt HPV-test efter 1–2 år och remiss för gyn­ekologisk utredning vid kvarstående infektion. Vi bör även erbjuda bättre service så att fler kan och vill delta i screeningen, förbättra kvaliteten på uppföljning och utredning vid patologiska screeningtest, och erbjuda god tillgång till behandling när det är motiverat.