Tack för repliken från sakkunniga [1] på vår artikel om HPV-screening i LT 49/2015 [2]. De nya riktlinjerna tar dock för liten hänsyn till HPV-testets potential att identifiera kvinnor med risk för cervixcancer (HPV-positiva). De europeiska riktlinjerna är högst aktuella och grundas på adekvat analys [3]. Referenslitteraturen för svenska och europeiska riktlinjer är till stor del lika och riktlinjerna bör därför vara mer harmoniserade.

Skyddseffekten av HPV-screening mot cervixcancer kvarstår i minst 8 år, förutsatt att HPV-positiva följs upp på ett adekvat sätt [4]. Precancerösa förändringar upptäcks på ett tidigare stadium med HPV-screening [5]. Bland kvinnor med negativt screeningtest är risken för precancerösa förändringar och cervixcancer på samma nivå ungefär fem år efter ett negativt HPV-test som tre år efter ett negativt cytologiprov [4, 5]. Dessa tidsbegrepp bör inte blandas ihop.

Skydd mot cancer prioriteras inte bort till förmån för kostnadsbesparing genom utglesade screeningintervall. HPV-screening med 5-åriga intervall har inte analyserats trots att detta borde vara högst relevant för att uppnå god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling [3]. I stället jämfördes screening med cytologi respektive HPV-test med 3-årsintervall mellan 30–49 år [6]. Underlag saknas alltså för att hävda att 5-årsintervaller inte skulle uppnå likvärdiga eller större hälsovinster och minskade kostnader för samhället.

Rekommendationen om 3 års väntetid för omtestning av HPV-positiva men cytologinegativa motiveras med att det finns data från prövningar där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [1]. Logiken brister då cytologinegativa i detta sammanhang inte var HPV-positiva i större utsträckning än en genomsnittlig grupp kvinnor med normal cytologi [4]. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi har en annan riskprofil [7].

Beträffande kvinnor som HPV-testas med positivt utfall för första gången 2017 finns ingen vetskap om infektionens varaktighet. Vid 32 års ålder påbörjas HPV-screening, och cancerincidensen når sin kulmen vid 35 år [8]. Med 3 års väntetid för uppföljning begränsas vinsten av HPV-screening för kvinnor i denna åldersgrupp. Dessutom har adenokarcinom i cervix inte kunnat förebyggas väl med cytologi [9]. HPV-screening ger ett betydligt bättre skydd mot denna cancerform [4]. Detta illustreras av att HPV 16 och 18 i stor utsträckning kan detekteras i normala cytologiska prov 14 år innan diagnosen ställs [10]. Vidare har cytologi låg sensitivitet bland kvinnor över 50 års ålder [11], vilket gör en lång uppföljningstid riskabel.

Det finns alltså flera skäl att ta större hänsyn till HPV-testresultat [12]. Även ett mindre antal fall av cervixcancer som kan förebyggas genom en mer skyndsam uppföljning måste vara en prioriterad fråga. Säkerhetsaspekten borde väga tyngre, och motivera en ändring av riktlinjerna så att HPV-positiva med normal cytologi följs upp tidigare än efter 3 år. Efter 1 år förutspås ungefär hälften av HPV-infektionerna vara utläkta [3].

Det vetenskapliga stödet för dubbeltestning av 41-åriga kvinnor är tveksamt [4]. Sakkunniga skriver att det finns risk för oförutsedda problem utan vidare beskrivning om på vilket sätt dubbeltestning i just denna åldersgrupp ska kunna motverka problemen [1].

Sakkunniga hävdar också att HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar utan att definiera vad som avses [12]. Då det saknas evidens för psykologiska biverkningar av HPV-testning utgår vi från att de menar oro som kan uppkomma av information om resultatet. Oro kan motverkas av korrekt information, vilket på sikt leder till ökad kunskap om HPV och bättre möjligheter att påverka den egna hälsan.   

Till dess att metoder som mer specifikt kan förutspå cancerutveckling finner sin plats inom screeningen anser vi att omtestning av HPV-positiva med normal cytologi inte bör dröja mer än 1–2 år. Denna säkerhetsåtgärd är mer betydelsefull än att screena alla kvinnor vart tredje år och dubbeltesta 41-åriga kvinnor.