Med ett pedagogiskt och förenklat exempel om tonsillit och depression ville vi i Läkartidningen 5/2016 [1] visa att evidensbegreppet inom psykiatrin inte bör banaliseras, och att begreppet »psykisk sjukdom« aldrig får dölja att varje patient är en unik individ, och för att denna unicitet ska kunna framträda krävs personliga samtal mellan behandlare och patient.

Vi ville också visa att KBT på osakliga grunder framställs som »den evidensbaserade terapin« på grund av att fler studier gjorts av KBT än av andra metoder samt att dess förstarangsposition omsatts i ensidiga behandlingsråd från en tung instans som Stockholms läns landsting. Ett exempel avsåg ett nummer om depression i tidningen Evidens [2], ett annat ett vårdprogram vid perinatal psykisk sjukdom [3]. Om det ser bättre ut på andra håll än i Stockholm, vilket Birgitta Wickberg och Pamela Massoudi menar i sitt inlägg [4], gratulerar vi dem som verkar där. Men det kullkastar inte våra argument mot oskärpan i hur evidensbegreppet används. Här tre exempel på konsekvenserna inom dagens offentliga psykiatri.

En psykolog på en psykiatrisk mottagning har lång erfarenhet inom psykodynamisk terapi (PDT). Nu åläggs han att gå en kurs i interpersonell terapi, eftersom denna är evidensbaserad för depression. De studier vi refererade i första artikeln [5–8] indikerade evidens även för PDT, men det duger tydligen inte. Det finns i dag en rad terapimetoder med påvisad effekt mot någon form av psykisk problematik. Ska psykologen gå kurser i alla dessa metoder? Varför inte lita till att psykologen är erfaren och utbildad i någon metod för vilken evidens belagts, vare sig det är PDT, KBT eller något annat?

I vårt andra exempel deltar en kollega i en teamdiskussion. Patienten är deprimerad och verksamhetschefen föreslår KBT, »för den är evidensbaserad«. Medarbetaren som intervjuat patienten tillägger nu att »hon talade om sin ensamhet i livet«. KBT-terapeuten säger då att hon tyvärr saknar metodik för att behandla ensamhet.

Kan ensamhet vara angeläget att behandla? Absolut, för den kan ju vara ett led i ett allvarligt psykiskt lidande. Kan även biologiska faktorer vara inblandade? Javisst, och de kan samspela med sociala och psykologiska faktorer. Är ensamhet en sjukdom eller diagnos? Nej. Måste man vara PDT-utbildad för att behandla den? Nej. Det som behövs är att patienten får en terapeut som besitter mänsklig klokskap och kan handskas med samtalen och den relation som uppstår mellan hen och patienten.

Ett tredje, ganska aktuellt, exempel är den satsning på »evidensbaserade behandlingar« som tidigare regeringar gjort genom rehabiliteringsgarantin [8]. Detta trots att det aldrig funnits någon evidens för att dessa behandlingar skulle vara verksamma mot bristande arbetsförmåga och trots att ett antal utvärderingar visat att de varit verkningslösa och hela satsningen ett kolossalt slöseri. 

Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli så sakrosankt att man tappat bort dessa enkla perspektiv. I stället har man låtit vissa terapiformer expropriera hela den psykiatriska »marknaden«. Detta sagt av oss, två forskare som bedrivit randomiserade, kontrollerade studier – och som också uppskattat att upprätthålla det kliniska perspektiv vi beskrivit.

Läs repliken:
Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige