Bisfosfonater vid osteoporos

Bisfosfonater rekommenderas av Socialstyrelsen som förstahandsbehandling vid osteoporos och hög frakturrisk tack vare stor effekt, låg kostnad och hög evidens. Det är omdiskuterat hur länge bisfosfonatbehandling av osteoporos bör pågå, vilket främst beror på sällsynta biverkningar i form av atypiska femurfrakturer.

Det amerikanska osteoporossällskapet har nyligen låtit en expertgrupp göra en omfattande litteraturgenomgång och med utgångspunkt från behandlingseffekter och risken för långtidsbiverkningar ta fram rekommendationer för behandlingstid med bisfosfonater [1].

Rekommendationerna, som vi bedömer även kan tillämpas under svenska förhållanden, gäller främst kvinnor efter menopaus men kan även fungera som stöd för handläggning av män och patienter som behandlas med kortison.

Sammanfattningsvis rekommenderar man att patienter som behandlats med perorala bisfosfonater i 5 år eller intravenösa i 3 år bör bedömas med avseende på frakturrisk. Vid hög risk kan man överväga fortsatt peroral behandling i upp till 10 år och upp till 6 år för intravenösa bisfosfonater.

Som hög risk anges höftfraktur, kotkompression eller multipla osteoporosfrakturer före behandlingsstart, respektive ny fraktur under pågående behandling. Man anser även att kvarstående låg bentäthet (T-score <–2,5), hög ålder (>70–75 år) eller andra starka riskfaktorer såsom kortisonbehandling eller komorbiditet som kan ge sekundär osteoporos kan motivera fortsatt behandling.

Om patienten endast bedöms ha måttlig risk för fraktur kan man överväga ett behandlingsuppehåll med uppföljning och ny bentäthetsmätning/osteometri (DXA) efter två till tre år.

Det finns ingen evidens för hur länge behandlingsuppehållet ska pågå, men författarna [1] förordar att man följer patienterna med bentäthetsmätningar. Patienterna kan kvarstå utan behandling om bentätheten är fortsatt stabil (T-score >–2,5), inga nya frakturer uppstår och inga andra riskfaktorer tillkommer. Det finns heller ingen evidens för att frakturriskinstrumentet FRAX kan användas för att riskbedöma en patient som redan behandlas. Man får då luta sig mot en klinisk helhetsbedömning av risken.

För patienter med hög risk eller upprepade frakturer där ingen effekt av behandlingen ses kan man även tänka sig att byta läkemedel, men det finns ingen evidens för vilken behandlingsstrategi som då är mest lämplig.

Slutligen konstaterar man att det saknas evidens inom området och att den behandlande läkaren i hög grad måste tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet. Rekommendationerna ska ses som ett hjälpmedel, men kan aldrig ersätta den kliniska helhetsbedömningen.

För fullständiga rekommendationer beträffande utredning, behandling och uppföljning av osteoporos hänvisas till Svenska osteoporossällskapets nationella vårdprogram [2].