Möjligen har den politiskt styrda, tjänstemannaledda primärvården nått vägs ände? Det belyses klart i Kim Sydings inlägg i Läkartidningen [1].  Även tidigare inlägg under sommaren har beskrivit hur primärvården är på väg mot kollaps. Frågan tycks koncentrera sig runt företeelsen »listningstak« och en vanlig feltolkning av regelverket. Listning sker inte till individ (läkare) utan till enhet (vårdcentral).

Självklart kan det ur politisk synvinkel inte finnas ett »tak« för listning till primärvården. Hela befolkningen måste få tillgång till första linjens sjukvård, och ansvaret att dimensionera och organisera ligger på hög tjänstemannanivå. Att detta fungerar dåligt visar ju Göran Stiernstedts utredning, vars underbetyg till landstingens kompetens är väl inlindad, men i sak förödande.

Staberna vill inte ha tak, vilket skulle dölja dimensioneringsproblemen och oförmågan att prioritera, utan gömmer sig bakom »listning på enhetsnivå« och regler som »måste ta emot nylistning inom tre månader«. Ansvaret överlämnas till mellanchefer utan makt eller mandat – och ofta inte heller kunskap – att styra, prioritera eller rekrytera nödvändig personal.

Självklart måste varje läkare ha en avgränsad och hanterbar lista. Övriga patienter hänvisas till listning på »enhet« och hanteras av »dr vakant« eller »dr stafett«. Detta styrs av svensk lagstiftning, det vill säga arbetsmiljölagen och de författningar som finns runt den. Arbetstagarna ska ha ett avgränsat och hanterbart uppdrag, utformat utifrån den enskilde läkarens förmåga och i samverkan med arbetsmiljöansvarig chef. Arbetsmiljöverket gav Norrbottens läkarförening rätt till detta redan 2006 – vi fick ett lokalt kollektivavtal om avgränsat uppdrag, och den nya författningen (OSA 2015:4) är tydlig:

  • Arbetsgivaren ska se till att arbetsuppgifter som tilldelas inte ger upphov till ohälsosam belastning.
  • Arbetsgivaren ska (identifiera) vilka arbetsuppgifter som ska prioriteras när tillgänglig tid inte räcker till.
  • Arbetsgivaren ska klargöra arbetets innehåll tillsammans med arbetstagarna.

Som alltid med regelverk går det att bryta mot dem i avsaknad av kontrollapparat. Att bryta mot arbetsmiljölagen går bra utan skyddsombud.

Så här ser ett pragmatiskt förslag ut att hantera frågan inspirerat av Norrbottens landstings förhållningssätt runt underbemannade enheter:

  • Slå ihop en välfungerande och en dåligt fungerande enhet (eller öppna en filial) under en gemensam chef.
  • De missnöjda patienterna som listat om sig blir listade på den populära enheten, men hänvisas till nygamla lokaler (de andra är redan fullbelagda!).
  • I de nygamla (eller nya filiallokalerna) anställs samma »dr vakant och dr stafett« som brukar jobba där. De tar emot alla »nylistade« patienter som tidigare valt bort den dysfunktionella enheten. De patienter som tidigare var listade på den populära enhetens läkare fortsätter som vanligt och de läkare som finns kvar där fortsätter med en god arbetsmiljö och med att erbjuda en god vård.

Politiken blir nöjd, »listningsfrihet råder« och ingen tackar nej till »tunga patienter«. Läkarna fortsätter som vanligt, vissa lokala enhetschefer får ett merarbete, men det går väl att hantera. Staberna måste förklara varför omlistning går bra men inte påverkar situationen.

Ansvaret hamnar där det ska. Problemen med den underdimensionerade primärvården med det överdimensionerade uppdraget tydliggörs. Läkarnas kliniska ansvar fortsätter och ledningens ansvar klargörs. Det som sopats under mattan kryper fram och måste åtgärdas. Rimligen innebär detta förslag att attraktiva enheter kan fortsätta, att de kan locka och utbilda nya läkare som i sin tur kan ta över dysfunktionella enheter, eller öppna nya utan att befara att de ska drunkna i olösbara problem. Det behövs nya tag för att utveckla – eller bara rädda – första linjens sjukvård.