Rekommenderade blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör kvarstå

De aktuella blodtrycksmålen vid typ 2-diabetes ifrågasätts i en artikel i LT [1]. Författarna grundar sig på resultaten av en observationsstudie från Nationella diabetesregistret (NDR) [2]. Vi anser att de aktuella målen, <140/85 mm Hg [3], är helt i linje med tillgänglig evidens. Vi vill varna för att dra förhastade slutsatser om behandlingsmål utifrån observerade blodtrycksnivåer.

Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn för död och hjärt–kärlsjukdom [4]. Risken att drabbas är högre hos patienter med diabetes jämfört med personer utan diabetes [5]. Länge rekommenderades lägre behandlingsmål vid diabetes och hypertoni än vid isolerad hypertoni [6]. Vid den senaste revisionen av nationella och internationella riktlinjer ändrades detta till följd av tveksamma resultat i randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt ett J-format samband mellan blodtryck och mortalitet i observationsstudier [7-10]. Det J-formade sambandet är särskilt tydligt hos patienter som behandlats med blodtryckssänkande läkemedel [7].

I februari 2016 publicerades en metaanalys av RCT där effekten av behandling vid olika blodtrycksnivåer studerats hos patienter med diabetes [11]. Analysen visade att effekten av blodtryckssänkande behandling avtog ju lägre medelblodtrycket var i de inkluderade studierna. Vid systoliskt blodtryck >140 mm Hg minskade risken för död och hjärt–kärlsjukdom hos patienter som fick behandling. Vid systoliskt blodtryck <140 mm Hg sågs ingen behandlingsvinst, utan i stället en ökad risk för kardiovaskulär död. Jämförelsen rör patienter som randomiserats till behandling eller placebo vid olika blodtrycksnivåer. Analysen är således fri från förväxlingsfaktorer.

Observationsstudier kan ge värdefull information om risk och prognos. Analyser av data från rutinsjukvård kan komplettera analyserna från de ofta starkt selekterade patientgrupper som ingår i RCT. NDR innehåller även detaljerad information om andra kardiovaskulära riskfaktorer, vilket gör det möjligt att korrigera för kända förväxlingsfaktorer. I observationsstudier går det dock aldrig att korrigera för okända förväxlingsfaktorer. Det finns många varnande exempel på risken med att rekommendera behandling på basen av observationsstudier. Uppföljande RCT har ofta visat avsaknad av effekt, eller rentav skadliga effekter, av behandlingen [12, 13].

I den aktuella studien hade deltagarna färre blodtryckssänkande läkemedel ju lägre blodtryck de hade [2]. Det betyder att patienterna med lågt blodtryck inte har behandlats till detta. De har ett naturligt lågt blodtryck vilket, då man plockat bort patienter med komorbiditet, sannolikt beror på ett biologiskt friskare kärlsystem. Detta är en omätbar förväxlingsfaktor som omöjligt går att ta hänsyn till i en observationsstudie.

I de justerade modellerna i studiens appendix ser man också att flera blodtryckssänkande läkemedel är associerade med ökad risk för hjärt–kärlhändelser. Ett sådant samband skulle kunna förklaras av odiagnostiserad hjärtsvikt hos patienter behandlade med betareceptorblockare och RAAS-blockad (indikationsbias). Detta är dock högst osannolikt när det gäller kalciumflödeshämmare, vars dominerande indikation är hypertoni. För kalciumflödeshämmare ses en ökad risk för kardiovaskulära händelser jämfört med obehandlade patienter vid systoliskt blodtryck <140 mm Hg. Detta stämmer mycket väl med metaanalysen av RCT som beskrevs ovan [11].

Vi tolkar resultaten från NDR-studien som att risken för hjärt–kärlhändelser är lägre vid lägre blodtrycksnivå. Detta går dock inte att översätta till en behandlingsvinst vid lägre blodtrycksmål. Den sammanlagda evidensen från RCT talar i stället för att blodtryckssänkande behandling är gynnsam vid systoliska blodtryck >140 mm Hg; men möjligen till och med skadlig vid lägre blodtrycksnivåer. Detta är helt i linje med aktuella rekommendationer.