Ny modell för diagnostik av urinvägsinfektion föreslås

Var tionde kvinna 18 år eller äldre behandlas för okomplicerad nedre urinvägsinfektion minst en gång per år [1]. Diagnosen ställs med odling enligt referensmetodik [2]. Nationella riktlinjer anger att nytillkomna typiska symtom räcker för antibiotikaförskrivning [1].

En metaanalys där 48 procent av kvinnor med minst ett symtom hade positiv odling visar att enbart symtom ger osäker diagnostik [3]. Även om skattning av symtomens svårighetsgrad förbättrar diagnostiken gav minst två symtom endast sensitivitet 65 procent och specificitet 69 procent [4]. Symtombehandling anses mest kostnadseffektivt, men medför onödig antibiotikaförskrivning och risk för ökad antibiotikaresistens [5, 6]. Minskad resistens kan dock uppnås efter reducerad förskrivning [7]. 

Diagnostiken förbättras med urintest, och nitrit- respektive leukocytesterastest är mest använda [2]. En metaanalys visar dock stor variation i diagnostiska utfall (sensitivitet 38–62 procent och specificitet 73–100 procent för nitrit- respektive 60–98 och 32–68 procent för leukocytesterastest) [8]. Kombination av testen gav inte heller tillförlitlig diagnostik [9].

Urinmikroskopi utförs med varierande metodik utan accepterad tolkningsstandard och med varierande utfall [2]. En studie av urinsediment visar sensitivitet 47 och specificitet 81 procent för bakterier respektive 87 och 29 procent för leukocyter [10]. Kombination av bakterier och leukocyter i sediment gav sensitivitet 97 och specificitet 39 procent [11]. Enbart sediment ger således otillräcklig diagnostik.

En diagnostisk, placebokontrollerad terapeutiskt multicenterstudie genomfördes i Västerbottens primärvård med syfte att säkrare identifiera patienter med bakteriell orsak till symtomen och att minska onödig antibiotikabehandling [12-15]. Snabbdiagnostik utfördes med nitrittest samt kombination av bakterier och leukocyter i sediment. Studien visar att sedimentmetodiken är lätt att tillämpa, har kort analystid och är säker då det diagnostiska utfallen kvarstod lika oavsett om mikroskopin utfördes av biomedicinska analytiker, undersköterskor eller läkare.

Vid inkusionen skattades symtomen lika oavsett odlingsresultat [12] och antibiotika gav samma symtomlindring som placebo vid negativ odling [14]. Vid uppföljningen var merparten av de symtomfria patienterna också bakteriefria [13]. Bakterieantalet i odling ökade med blåsinkubationstiden upp till 4 timmar, varför ≥4 timmar är optimal blåstid [15]. Nitrittest hade högt positivt prediktivt värde oavsett blåstid, varför positivt test ger säker diagnos och sediment behöver bara analyseras vid negativt test (46 procent vid optimal blåstid och 77 vid kortare tid). Kombination av nitrittest och sediment gav sensitivitet 95 procent vid optimal blåstid.

Då antibiotika begränsades till patienter med positivt nitrittest och/eller positivt sediment minskade onödig antibiotikabehandling [15]. Fem sediment behövde analyseras vid optimal blåstid och sex vid kortare tid för att undvika onödig antibiotikakur. Då prevalensen av positiv odling oftast är <50 procent i klinisk praxis kan onödig antibiotikabehandling minskas ytterligare om denna handläggning införs.

Vi föreslår en modell för nedre urinvägsinfektion baserad på mittstråleprov, blåsinkubationstid (≥4 timmar) och symtomskattning (4-gradig skala).

• Vid positivt nitrittest förskrivs antibiotika. Vid negativt test analyseras sediment. Vid positivt sediment sätts antibiotika in.
• Vid negativt sediment avvaktas symtomförloppet i upp till en vecka, förslagsvis under antiinflammatorisk behandling, vilket visats ge lika symtomlindring som antibiotika vid negativ odling [16]. Behandlingsmålet är symtomfrihet eftersom merparten av patienterna då är bakteriefria och asymtomatisk bakteriuri endast är skadligt vid graviditet eller urinvägsskador.
• Vid symtomfrihet behövs ingen kontroll.
• Vid oförändrade eller förvärrade symtom efter 3–7 dagar, eller kvarstående lindrigare symtom efter en månad, erbjuds ny undersökning.