Debatten om den framtida vården – i synnerhet på Nya Karolinska Solna (NKS) – har spårat ur. Vi har sällan sett så många villfarelser och faktafel. Uttalanden från representanter för Svenska läkaresällskapet, lokala fackföreningar och Sveriges läkarförbund [1-4] får inte stå oemotsagda.
Det påstås att det saknas evidens för att värdebaserad vård bidrar till ökad kvalitet och tillgänglighet för patienten [1-3]. För dem som är insatta i begreppet är värdebaserad vård ingen managementfilosofi eller besparingsmodell utan en vårdinriktning som syftar till att lyfta fram kvalitetsaspekter av betydelse för patienterna. Att det saknas evidens är inte sant. En sammanställning av ett hundratal artiklar finns [5], och nya tillkommer. I USA har Medicare- och Medicaidorganisationen tagit ett principbeslut om att vård ska styras mot att skapa patientvärde [6]. En sökning i PubMed [»value« AND »healthcare«] ger 43 000 träffar varav 1 800 är randomiserade studier.
Uttalandet att vården på NKS skulle strida mot demokratiskt beslutade prioriteringsregler [1] är gripet ur luften. Insinuationen om oetisk vård är närmast kränkande. NKS har – precis som de andra akutsjukhusen i Stockholm – huvudsakligen en rambudget som saknar relation till de vårdprocesser som införs. Hänvisningen till ett värdebaserat ersättningssystem på NKS är därmed också felaktig [1].
Vi försvarar inte höga konsultkostnader. Men att påstå att konsulter styr vården är fel [2]. Det behövs extern kompetens för analyser, databearbetning, implementeringsstöd och kvalitetsarbete, då sådan inte alltid finns hos vårdens medarbetare. Alternativet är utbildning, vilket skulle kräva nyanställningar för att ta över arbetsuppgifter från den hårt arbetande personalen. När intensiteten i förändringsarbetet avtar måste nyanställd personal friställas. Bästa strategi är därmed en öppen fråga.
På vilket sätt Karolinska skulle kunna bli beroende av dyra konsulter, och hur det skulle skapa massflykt av medarbetare, är för oss svårt att förstå. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) har intentionen att ta fram universella utfallsmått för en rad sjukdomar. Att påstå att ICHOM gör vården beroende av konsulter [2], att konsulter kan tjäna pengar på utfallsmått eller medicinska resultat och att ledande universitet – inklusive KI – skulle ha andra motiv än patientnytta är allvarligt.
Det är inte heller korrekt att vården inte har några allvarliga kvalitetsbrister som inte beror på personalbrist [3]. Förbättringspotentialen är betydande, vilket en djupare analys bekräftar. Bland annat visar beräkningar att 30–40 procent av vården kan betecknas som slöseri i så måtto att använda resurser inte bidrar till bättre hälsa för patienten. Bemötandeproblem är också vanliga. Vidare ska vård bedrivas i enlighet med aktuell vetenskaplig praxis, men så sker inte i 30–40 procent av all vård. Analysen visar att var elfte sjukhusvårdad patient drabbas av en vårdskada och att många patienter med kronisk sjukdom blir återintagna på sjukhus inom tre månader. Det finns även betydande effektivitets- och samordningsproblem. Nationella kvalitetsregister uppvisar variationer i vården på 2–3 gånger, ibland upp till 25 gånger.
Att de nya processerna hotar läkarnas specialistutbildning [2, 4] är ett problem som behöver lösas. Det faktum att processer och verksamhetsindelningen förändas påverkar emellertid inte vilka patienter som vårdas eller de medicinska problem som behöver åtgärdas. Det krävs en anpassning av läkarnas utbildningssystem. Här har de fackliga organisationerna en viktig uppgift i att lösa den pedagogiska utmaningen.
Läkarnas intresseorganisationer har missat tåget och försöker nu desperat att komma i fatt. En strategi är att bidra med faktabaserade argument som kan utveckla arbetssätt och utfall. Det sista vi behöver är vårdalarmister som förvirrar och misstänkliggör.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Lindgren S, Sallin K. NKS tar risk med ny och oprövad styrmodell. Svenska Dagbladet. SvD Debatt. 8 dec 2016.
- Dellmark Y, Falk L. Läkarförening: Konsulter ska inte styra vården. Svenska Dagbladet. 26 dec 2016.
- Falk L, Dellmark Y. Starka incitament för att avbryta införandet av värdebaserad vård. Läkartidningen. 2016;113:EDXI.
- Styrud J. NKS och sjukvårdskrisen i Stockholm. Läkartidningen. 2016;113:EDWE.
- Nordenström J. Värdebaserad vård. Är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2014.
- Centers for Medicare & Medicaid Services. HCAHPS: Patients’ Perspectives of Care Survey. 25 sep 2014.
För övrigt tycks det ha fallit bort ett stycke under rubriken Potentiella bindningar eller jävsförhållanden. Bägge författarna har tidigare skrivit debattartiklar tillsammans med Boston Consulting Group, men än mer relevant är väl Nordenströms roll som ”senior advisor” på Value-Based Medical Care, som beskriver sig som ”a hospital management advisory firm”?
”Allmänheten har ett intresse av uppföljning och att effektiviteten i vården kan granskas och utvecklas. Det är därför inte självklart att dataradering eller beläggning av sekretess bör tillåtas eftersom båda parterna bidragit till att ta fram data: patienten genom att lämna uppgifter och låta sig undersökas och vårdorganisationen som gjort undersökningar, utfört analyser och gett behandlingar. Utan bådas ansträngningar och medverkan hade det inte varit möjligt att få fram dessa data. Det kan därför inte anses självklart att patienter inom ett gemensamt finansierat sjukvårdssystem som det svenska ska tillåtas ångra sig och få resultat, som har ett värde för kvalitetsgranskning, förbättringsarbete, forskning och undervisning, raderade (författaren JN:s kursivering). En översyn av regelverket kommer att behövas allteftersom komplexiteten i informationsflödet ökar”
Man kan fundera över vart synen på integritet och sekretess tagit vägen och om det är patienten som är till för vården i stället för tvärtom i Nordströms och Rehnqvists ”Värdebaserade vård”.
