Varning för övertolkning av SBU:s slutsatser om ketamin

I mars 2017 publicerade SBU en rapport om ketamin som antidepressivt läkemedel [1]. Med en påstådd mycket snabb antidepressiv effekt och en verkningsmekanism som sannolikt skiljer sig från traditionella antidepressiva läkemedel har ketamin rönt stort intresse. Skulle effekten inträda inom några timmar handlar det om ett tydligt paradigmskifte vid depressionsbehandling. Ett nytt, effektivt och potentiellt snabbverkande behandlingsalternativ för en stor och plågad patientgrupp är välkommet. Tyvärr är underlaget för ketamins effekt bristfälligt.

Detta är också slutsatsen i SBU-rapporten. Man konstaterar förvisso att ketamin har en antidepressiv effekt inom 72 timmar och i enstaka studier upp till en vecka, men de kliniska studier som gjorts är få, och i de flesta fall med få antal deltagare. Endast ett tiotal randomiserade kontrollerade studier har publicerats. Ytterligare ett tiotal studier visar att ketamin har en antidepressiv effekt men i dessa studier har den primära frågeställningen varit en annan.

Med så få originalstudier är det anmärkningsvärt att en sökning på PubMed med »ketamine«, »depression« och »meta-analysis« identifierar hela tio metaanalyser vilka sammanfattat bilden av ketamins kliniska effekt vid behandling av unipolära depressioner. Det är självklart problematiskt när antalet metaanalyser är fler än antal välgjorda originalstudier.

Anmärkningsvärt är också att antalet »ketaminkliniker« i USA, där patienter erbjuds ketamininfusion för cirka 500 dollar, växer i rask takt [2]. Att det i allt större omfattning erbjuds depressionsbehandling som ännu inte har adekvat vetenskapligt stöd är likaledes problematiskt.

SBU konstaterar i en enkät att sju landsting använder ketamin vid behandling av depression. Tre av dessa – Lund/Malmö, Örebro och Linköping – gör det inom ramen för en pågående randomiserad kontrollerad läkemedelsstudie [3] som uppfyller SBU:s kriterier för hur en studie bör vara utformad för att fylla kunskapsluckor. I studien jämförs effekten av ketamin och ECT (elektrokonvulsiv terapi) hos 200 patienter med diagnos medelsvår till svår unipolär depression. Patienterna representerar den grupp man möter i en psykiatrisk klinisk vardag, och följs under ett års tid med avseende på såväl direkta psykiska och hemodynamiska bieffekter som långtidseffekter vad gäller depression, kognition och biverkningar. Suicidalitet är inte ett exklutionskriterium.

Sammanfattningsvis tar vi oss an många av de frågor de hittills publicerade studierna inte varit dimensionerade och utformade för att besvara.

Eftersom ketamin svårligen kan patenteras som ett antidepressivt läkemedel saknar industrin incitament att driva studier av detta slag. Det krävs därför akademiskt initierade ansatser, gärna inom ramen för nationella samarbeten. 

Efter att ha behandlat nästan 50 patienter med ketamin och följt ett tiotal av dessa upp till 1 år menar vi preliminärt att ketamin kan vara ett behandlingsalternativ, dock med tydliga restriktioner. Behandling bör endast ges i undantagsfall och i övrigt begränsas till etikprövade studier.

Vi ser en risk för övertolkning av SBU:s slutsatser, vilket kan leda till behandling på alltför svag indikation. Vid önskan om »off label«-behandling med ketamin finns nu protokoll för behovsprövning, systematisk diagnostik, organiserad övervakning och strukturerad långtidsuppföljning.

Närmare hälften av totalt 200 patienter har inkluderats i denna nationella multicenterstudie. Med fler deltagande kliniker kan studien slutföras snabbare och nya studier påbörjas.

Om vi gemensamt samlar kunskap och erfarenheter minimerar vi riskerna för bias, lokala behandlingstraditioner och att vården av våra mest svårbehandlade patienter förvandlas till ett farmakologiskt »High Chaparall«.