I Läkartidningen 13/2017 [1] finns en intressant ABC-artikel om tidig upptäckt av sepsis. Författarna tar upp initial behandling, beskriver olika metoder och handläggningsrutiner och ger flera goda råd. Därtill finns en bra lista på vanliga fallgropar som är viktiga att känna till.
Vi vet att det är viktigt att upptäcka sepsis tidigt, helst innan patienten utvecklar någon form av organsvikt. Genom åren har tidig upptäckt diskuterats och den ena lösningen efter den andra presenterats; bland annat har olika laboratorieprov tagits fram som med hög sensitivitet ansetts kunna hitta patienter tidigt i skedet. Man kan konstatera att vi blivit lite bättre på förståelsen av sepsis, men ändå missas alltför ofta denna allvarliga diagnos med ibland dålig prognos. Kanske gör vi det svårare än vad det behöver vara?
Olika poängsystem beskriver hur man löser ett allvarligt problem och hur metoden kan användas för att hitta kliniska tecken på sepsis. En tidig version som använts inom intensivvården är APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation), som är ett bra men inte så enkelt och snabbt sätt att hitta svårt sjuka. I ABC-artikeln beskrivs poängsystemen SOFA (Sequential [sepsis-related] organ failure assessment), som påminner om APACHE II och är en mer omständig algoritm, och qSOFA (Quick SOFA), som till stor del är detsamma som det vi tidigt lärde oss; det vill säga vitalparametrarna – A, B, C och D – där A = luftvägarna, B = andningsfrekvens, C = cirkulation (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg) samt D = CNS-funktionen som RLS eller GCS (Reaction level scale respektive Glasgow coma scale). Vitalparametrarna mäts sedan flera år på alla patienter vid svenska och norska akutmottagningar samt i alla ambulanser genom beslutstödet RETTS (Rapid emergency triage and treatment system) [2].
RETTS-studier visar [3-4] att det vid mätning av vitalparametrarna (hög andningsfrekvens, lågt blodtryck, hög puls eller nedsatt CNS-funktion) ofta räcker att en tidig markör om att något håller på att svikta ger en hög prioritet som indikation på hög medicinsk risk, vilket kan öka överlevnaden [2].
I RETTS rekommenderas också att man vid avvikande vitalparametrar mäter venös blodgas. Svaret – både blodgas och laktatvärde – kan fås på 60 sekunder genom »point of care«. Laktat är en känslig prognostisk markör [5] som ger information mycket tidigare än SOFA-kriterierna. Måste man vänta på att alla SOFA-kriterier framträder är patienten ofta redan i försämring, eller på väg mot organsvikt.
Min rekommendation är:
- Följ RETTS och krångla inte till det.
- Lita på vitalparametrarna och kombinera med blodlaktat, då har man bra på fötterna för att handlägga rätt och säkert.
- Är vitalparametrarna i det närmaste normala och blodlaktat < 3 mmol/l är sannolikheten för sepsis låg. Inom akutsjukvården är det ibland viktigare att få ett »negativt« utfall för att kunna utesluta en diagnos än att vänta på att få en diagnos bevisad.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har arbetat med skapandet och utvecklingen av RETTS. Han är sedan 2017 medicinsk sakkunnig på Predicare och deltar i utvecklingen av RETTS nationellt och i Norden.