Under en 7-årsperiod har försäljningen av levotyroxin ökat i USA med 23 procent och i England med 52 procent [1]. Levotyroxin är därmed det vanligaste förskrivna läkemedlet i USA och det tredje vanligaste i England. I Sverige har förskrivningen ökat med cirka 32 procent från 2006 till 2016. Högst förskrivning per 1 000 invånare ses i Gävleborgs län (56,6) och lägst i Jönköpings län (36,6) [2].

En trolig förklaring till att förskrivningen av levotyroxin ökat är diagnosen subklinisk hypotyreos. Definitionsmässigt innebär diagnosen normala nivåer av fritt T4 och fritt T3 med måttligt förhöjda nivåer av TSH (4,5–10 mE/l). Tillståndet har blivit en realitet trots att det vetenskapliga underlaget för att behandla subklinisk hypotyreos är bristfälligt förutom vid graviditet [3]. Prevalensen har uppskattats vara 12–18 procent [1, 4].

Argument för behandling är positiv effekt på kardiovaskulär funktion, livskvalitet och kognition. Det vetenskapliga underlaget är inte övertygande i prospektiva studier [5, 6]. Medicinsk nytta har visats hos personer < 70 år när det gäller kardiovaskulär sjukdom [7].

Argument mot behandling är att nästan 50 procent av patienter över 65 år som behandlas har ett TSH-värde under referensvärdet, det vill säga subklinisk hypertyreos med ökad risk för tyreotoxiska symtom, arytmi, osteoporos och angina pectoris [8].

Symtom på hypotyreos är inte lätta att bedöma. 20–25 procent av patienter med normala tyreoideaprov – TSH 0,3–5,1 mE/l – beskrev ett eller två klassiska symtom [9]. Tyreoideaprov korrelerar inte alltid med symtomatologi och ger inte säkert stöd till behandling vid en lätt stegring av TSH.

En trolig förklaring till ökningen av levotyroxinbehandling vid subklinisk hypotyreos är att anamnesen kan vara svårfångad och att definitioner och kriterier för behandling varierar i landet. Ospecifika symtom och olika gränsvärden för TSH styr ofta om behandling ska initieras eller inte.

I Sverige finns ett flertal olika metoder för analys av TSH med olika referensintervall. Tolkningsproblem kan uppstå om analyser sker med olika metoder vid olika tillfällen. I riktlinjer [10, 11] rekommenderas behandlingsförsök vid subklinisk hypotyreos om TSH är > 10 mE/l, eller 5,5–10 mE/l och symtom på hypotyreos finns tillsammans med mätbara TPO-AK eller kardiovaskulära riskfaktorer.

Tolkning av TSH försvåras av att hormonet kan variera under dygnet. Även annan sjukdom, stress och läkemedel kan påverka nivån. I populationsbaserade studier normaliserades TSH hos mer än 60 procent av dem som initialt hade TSH-värde 5,5–10 mE/l [5, 12]. I den kliniska vardagen tas ofta bara ett prov innan behandling initieras. Mer än 90 procent fortsätter behandlingen, inte nödvändigtvis för att den gett effekt utan för att diagnosen inte omprövas [12]. För att optimera omhändertagandet av patienter med subklinisk hypotyreos föreslår vi att

  • konfirmerande TSH-prov alltid tas innan behandling övervägs när nivån är 4,5–10 mE/l
  • prov 2 tas tidigast efter 3 månader – med samma analysmetod som prov 1 – för att bekräfta om subklinisk hypotyreos föreligger och för att minimera risken att ha fångat en självläkande tyreoidit eller tillfällig ökning av TSH sekundär till annan nyligen genomgången sjukdom
  • Equalis expertgrupp och Svensk förening för klinisk kemi utarbetar åldersbaserade referensvärden för TSH
  • startdosen levotyroxin inte överstiger 50 ug med utvärdering tidigast efter 6 veckor. Om subklinisk hypertyreos då föreligger bör dosen reduceras till 25 ug för att undvika kardiovaskulär påverkan. Uppföljande klinisk värdering och omprövning av behandlingsindikationen ska ske efter 3–6 månader.
  • läkemedelsbehandlingen bör avslutas, och annan differentialdiagnos sökas, om ospecifika symtom inte lindras efter normalisering av TSH.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.