I en debattartikel i LT (se länk i slutet av artikeln) avråds från att implementera S100B i klinisk praxis. Det finns flera misstolkningar och rena felaktigheter i författarnas resonemang.

Optimalt är att kunna använda en validerad svensk riktlinje. I brist på sådan får vi välja mellan

  • ingen riktlinje (ostrukturerad klinisk bedömning)
  • lokal riktlinje (i bästa fall undermåligt evidensbaserad)
  • internationell riktlinje (Canadian CT Head Rule, CCHR, eller New Orleans-kriterierna, NOC [1, 2]), baserad på internationella patienter, endast användbar på en subgrupp samt inte validerad i Sverige, eller
  • evidensbaserad riktlinje utvecklad av kliniskt verksamma experter i Norden, användbar på alla patienter [3].

Internationella riktlinjer baseras på riskfaktorer från anamnes (där variabler som fallhöjd i antal trappsteg eller centimeter, minuter av amnesi eller hastighet i km/timme ingår) och klinisk undersökning [1, 2], som har låg sensitivitet [3, 4] och kan ha betydande subjektivitet [5], inte minst på grund av intoxikation (upp till 45 procent av fallen [6]). Att bedöma huruvida det har gått 6 timmar sedan skadetillfället har en låg grad av subjektivitet i jämförelse. S100B påverkas inte av etylintoxikation [6, 7] och välkomnas som objektiv prediktor med hög sensitivitet [7-9] för att minska frekvensen av DT i en subgrupp som annars behövt undersökningen [3, 8, 9].

Debattörerna skriver att den patientgrupp som är aktuell för S100B inte alltid behöver DT. Frekvensen av traumatiska intrakraniella fynd vid DT hos dessa patienter är cirka 5 procent [10]. Att skicka hem någon ur denna vanliga [10] patientgrupp utan normal DT eller negativ S100B är riskfyllt och rekommenderas inte.

DT-frekvensen kan inte öka om S100B används enligt riktlinjerna, då DT ska genomföras hos alla dessa patienter om S100B inte är tillgängligt [3, 11]. I en extern validering av SNC-riktlinjerna kunde DT minskas med ytterligare en tredjedel i en patientgrupp som redan valts ut för DT [10]. Författarna skriver vidare att jämförande data mellan S100B och CCHR medvetet inte redovisats. En stor amerikansk studie, som snart publiceras, uppvisar dock klart bättre sensitivitet och störst DT-minskning för S100B, som ensam prediktor, jämfört med en hel riktlinje som CCHR [Jeff Bazarian, Rochester, NY, pers med; 2017].

Författarna skriver även att medlemmarna i SNC utvärderat sin egen forskning. I en omfattande metaanalys av en mycket respekterad forskargrupp kommer cirka 90 procent av data gällande S100B från internationella forskargrupper helt fristående från SNC [8]. Data med högst diagnostisk noggrannhet kommer även de från andra grupper än vår. Analysens slutsats, precis som övriga gruppers, är att S100B kan användas som beslutsstöd [3, 8, 12].

Under uppbyggnadsfasen av SNC fick gruppen företagsstöd för omkostnader till arbetsmöten. Sponsorerna påverkade inte den vetenskapliga processen, var inte närvarande under vetenskapliga möten och såg inga resultat före publicering. Ingen av medlemmarna i SNC äger relevanta aktier eller har fått arvode eller annan ersättning under arbetet och har det inte heller i dag. Alla kliniker i Norden stödjer nu sina medlemmar, vilket gör att SNC är helt oberoende av industrifinansiering.

Nationell validering av samtliga riktlinjer pågår, där även andra potentiella biomarkörer undersöks [ClinicalTrials.gov NCT03280485). Under tiden måste patienter kunna handläggas. Syftet med SNC-riktlinjerna är att stötta – inte ersätta – läkarens bedömning [3]. Evidensen och stödet för S100B har ökat sedan publicering [8, 9, 13, 14] och provet används nu i flera europeiska länder [12]. Det fall som IVO kritiserat hade med fördel kunnat handläggas med SNC-riktlinjerna och S100B, medan andra riktlinjer hade varit svåra att tillämpa och med oklart utfall [15].

Riktlinjer fungerar bara optimalt om de implementeras och efterföljs; detta gäller även när de innehåller biomarkörer som S100B [11] och D-dimer [16]. Riktlinjer baserade på anamnes och klinik har nått sin gräns; framtiden är integration med andra diagnostiska verktyg såsom biomarkörer. S100B är långt ifrån den perfekta biomarkören [17], men ett steg i rätt riktning.

Läs debattartikeln:

S100B vid skalltrauma – dags att använda huvudet

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.