Stora risker med kvalitetsbrister i globala hälsosystem

Millenniemålen uppmärksammade grundläggande hälsoproblem och har bidragit till att ge en stor del av världens fattigaste förbättrad tillgång till sjukvård. Fortsatt ses dock stora ojämlikheter i hälsa. Ny evidens visar att det inte längre är tillgången till sjukvård som brister mest utan kvaliteten på den vård som erbjuds.

En välgjord studie från åtta låg- och medelinkomstländer visar att vid beräkning av kvalitetsjusterad täckning (effective coverage) uppfyller två tredjedelar av den givna vården inte ens basala kvalitetskriterier [1]. Vidare ses stora brister i för vården grundläggande strukturer som rent vatten, elektricitet, utrustning och läkemedel (service readiness) [2]. För att uppnå hälsomålen i FN:s hållbarhetsmål måste diskursen föras kring kvalitet som en kritisk aspekt i hälsosystem, utöver basal tillgång.

Högkvalitativa hälsosystem är essentiella för att minska barn- och mödradödligheten och förhindra hälsokatastrofer som ebolaepidemin i Västafrika eller pestepidemin på Madagaskar [3, 4]. Dessa utbrott är följder av fragmenterade och lågpresterande hälsosystem med förödande konsekvenser inte bara för den drabbade befolkningen och ländernas ofta hårt ansatta ekonomier utan även för den globala hälsosäkerheten. Bristande följsamhet till kliniska riktlinjer – centrala för att upprätthålla kvalitet – riskerar att få globala implikationer, exempelvis ökad antibiotikaresistens.

Vidare får bristen på sjukvård av god kvalitet stora konsekvenser för folkhälsan [5, 6]. Med lågt förtroende för konventionell sjukvård vänder sig befolkningen i låg- och medelinkomstländer till traditionell medicin eller privat vård eller avstår från att söka vård [7]. Detta utgör stora utmaningar för exempelvis primärvård och mödrahälsa [8].

Kvalitet är underbeforskat i låg- och medelinkomstländer, och såväl standardiserade som anpassade kvalitetsmått saknas. Till följd av detta baseras bidragsallokering och kliniska interventioner på data som operationsvolym, givna vaccindoser eller antalet födslar på klinik. Data från sådana interventioner kan dock inte beskriva kvaliteten av den vård som erbjuds och korrelerar ofta dåligt med kliniska resultat.

Paradigmet inom global hälsa bör skiftas från insats till utfall. Kvalitet reflekteras i förbättrat hälsoutfall, förbättrade patientupplevelser, ökad livskvalitet och förbättrad följsamhet till kliniska riktlinjer. Dessa komponenter rapporteras sällan rutinmässigt, och det finns ett kritiskt behov att öka förståelsen av och kraven på kvalitet i låg- och medelinkomstländer.

Tidskriften Lancet Global Health tillsatte våren 2017 en kommission för högkvalitativa hälsosystem (HQSS; Commission on High-Quality Health Systems in the SDG Era) vars uppdrag är att ta fram evidensbaserade rekommendationer för kvalitetsförbättrande arbete i låg- och medelinkomstländer [9]. 

Fyra arbetsgrupper ledda av 30 kommissionärer har arbetat med att definiera, mäta, föreslå indikatorer, kontextanpassa kvalitetsmått och diskutera etiska implikationer med att prioritera kvalitet i resursbegränsade kontexter. Resultaten sammanställs i en rapport som publiceras i slutet av 2018, åtföljd av ett antal publikationer i relevanta tidskrifter. Samtidigt har nationella kommissioner etablerats i åtta låg- och medelinkomstländer för att underlätta implementering av kommissionens rekommendationer.

Högkvalitativa hälsosystem är centrala för att uppnå FN:s hälsomål. Det kräver ett stort förbättringsarbete, tillräckliga resurser och innovativ finansiering. Att vända blicken mot kvalitet samtidigt som grundläggande strukturer upprätthålls och stärks är en utmanande förändring som inte längre kan eftersättas. Utan detta arbete riskerar hälsosystemen i låg- och medelinkomstländer att fortsatt utgöra den svagaste länken vid globala hälsohot. Framför allt leder bristen på kvalitetsförbättring till att stora delar av jordens befolkning aldrig får tillgång till den sjukvård de har rätt till.