Sten Holmäng och Hans Hedelin, som skrivit en aktuell debattartikel i Läkartidningen, har arbetat i många år med hematuri och blåscancer och bland annat bidragit till att Sverige har ett framsynt förhållningssätt gällande patienter med mikroskopisk hematuri utan symtom från urinvägarna som inte längre utreds för tumör i urinkanalen [1]. Detta görs fortfarande i de flesta andra länder [2].

Makroskopisk hematuri har högst positivt prediktivt värde för cancer av samtliga isolerade alarmsymtom [3], vilket sannolikt bidrog till att standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsa och övre urinvägar var ett av de första vårdförlopp som introducerades 2015. En annan bidragande faktor kan vara att var tredje patient med makrohematuri har en benign och oftast behandlingskrävande orsak till hematurin [4].

Vårdförloppet har nu uppdaterats, och förslaget till ny skrivning är ute på remiss [5]; bland annat har ålderskriteriet höjts från 40 till 50 år. För att hålla definitionen tydlig görs dock ingen skillnad utifrån kön, rökning eller andra symtom.

Sten Holmäng och Hans Hedelin anser utifrån en genomgång av 362 kvinnor som utretts enligt det standardiserade vårdförloppet att kvinnor under 60 års ålder med hemorragisk cystit inte rutinmässigt bör utredas för cancer. Detta fynd ligger väl i linje med data från Nationella urinblåsecancerregistret, där antalet kvinnor som insjuknat med blåscancer mellan 40 och 60 års ålder under 23 månaders observationstid endast var 48. Å andra sidan är, som författarna också skriver, »tiden från symtomdebut till blåscancerdiagnos … längre hos kvinnor än hos män, och kvinnor uppvisar ett mer avancerat tumörstadium vid diagnos«. Kvinnor har dessutom sämre överlevnad [6].

Förutom kön och ålder är rökning en uppenbar riskmodifierande faktor för cancer vid makrohematuri. Urinvägssymtom är däremot svårare att definiera och knyta till samlad risk för cancer i urinkanalen inom primärvården [7]. I motsvarigheten till standardiserade vårdförlopp i Danmark hade 15,4 procent makroskopisk hematuri och samtidiga symtom från urinvägarna cancer (data redovisas inte per kön) [8].

I en genomgång av standardiserade vårdförlopp (n = 1 697) i södra sjukvårdsregionen hade 11 procent av patienter med tecken på urinvägsinfektion (på urinsticka eller bekräftat med odling) urinvägscancer vid utredning [egna (FL) opublicerade data]. Vidare visar populationsbaserade svenska data att överanvändning av antibiotika är vanlig vid blåscancer, trots negativ urinodling hos var tredje patient [9], vilket belyser svårigheterna att värdera urinvägssymtom och cancerrisk vid akuta besök i primärvården. Dessutom inkluderas inte de 36 procent av blåscancerpatienterna som diagnostiseras med blåscancer utanför ett standardiserat vårdförlopp i genomgångar av vårdförloppkohorter, vilket kan utgöra en selektionsbias.

Enligt de föreslagna kriterierna föreligger välgrundad misstanke för utredning enligt det standardiserade vårdförloppet vid makroskopisk hematuri hos individer 50 år eller äldre. Välgrundad misstanke föreligger dessutom vid misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan utredning. Dokumentet kan hämtas på Regionala cancercentrum i samverkans webbplats [5]. 

Läs Sten Holmäng och Hans Hedelins inlägg:

Vårdförloppet för blåscancer bör fortfarande omvärderas

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Synpunkter på remissen välkomnas före 13 februari till info@cancercentrum.se.