Göran Högberg anger i en debattartikel i LT att Socialstyrelsens rekommendation om psykopedagogisk behandling saknar evidensstöd enligt GRADE. Han anger vidare att konsensusfrågor, eller expertutlåtanden, inte utgör någon evidens i GRADE, vilket är korrekt.
Prioriteringsgruppen har i uppgift att väga samman tillståndets svårighetsgrad, det vetenskapliga underlaget, beprövad erfarenhet och eventuell kostnadseffektivitet. Till grund för prioriteringen av psykopedagogisk behandling ligger alltså även beprövad erfarenhet från sakkunniga i såväl konsensuspanelen som prioriteringsgruppen. I patientsäkerhetslagen anges också att arbetet i hälso- och sjukvården ska ske i överensstämmelse med både vetenskap och beprövad erfarenhet.
Utfallet av Socialstyrelsens bedömning av psykopedagogisk behandling ska särskiljas från det arbete som sker inom Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP) – särskilt »Deplyftet« – som handlar om att bygga upp en vårdkedja för barn och ungdomar med depression. Socialstyrelsen hänvisar i riktlinjen till SFBUP och Deplyftet för att ge en fördjupad beskrivning av vad en psykopedagogisk behandling kan innehålla.
En psykopedagogisk insats innan psykoterapi eller läkemedelsbehandling är ingen nymodighet. Från det att ett barn eller en ungdom diagnostiserats med depression eller ångestsyndrom bör barnet/ungdomen och föräldrar få information om sjukdomen, faktorer som kan förbättra eller försämra den, vilka evidensbaserade behandlingar som finns och vilken effekt de har. Likaså bör råd ges om hjälp till självhjälp, sömn, vardagsrutiner och aktivering, kamratliv, skärmtid och användning av sociala medier. Ett annat väsentligt moment är att ge vägledning om skolgången så att den stödjer tillfrisknande snarare än utgör en belastning.
Det som är nytt vid medelsvår till svår depression i ADAPT- respektive IMPACT-studierna [1, 2] är det systematiska arbetssättet med en manualiserad korttidsintervention som inkluderar faktorer som nämnts ovan. Studierna visar att psykopedagogisk behandling hade likvärdig effekt som mer etablerade och resurskrävande behandlingar.
Göran Högberg nämner att placebosvaret vid behandling av depression hos ungdomar normalt är högt. Högt placebosvar är vanligast vid lindrig till medelsvår depression men förekommer även vid medelsvår till svår depression. Då åtminstone en av tre svarar på placebo ter det sig rationellt att avvakta med resurskrävande psykoterapi eller läkemedel för att se om psykopedagogisk behandling hjälper under en begränsad tid.
Värdet av psykopedagogisk behandling aktualiseras även i Läkemedelsverkets riktlinjer [3]. Huruvida denna behandling ska användas som huvudintervention i stället för KBT, interpersonell psykoterapi (IPT), psykodynamisk terapi (PDT) eller läkemedel är en fråga för den enskilda behandlaren. SFBUP:s riktlinjer [4] anger att psykopedagogisk behandling bör ges i inledningsskedet – innan depressionsspecifik behandling påbörjas.
Psykopedagogisk behandling ska med andra ord ses som en tidsbegränsad insats som måste utvärderas efter några veckor, dels eftersom spontant tillfrisknande är vanligt och dels för att snabbt kunna kombinera med (eller erbjuda) mer avancerad behandling.
Läs Göran Högbergs artikel:
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ. 2007;335(7611):142.
- Goodyer IM, Reynolds S, Barrett B, et al. Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry. 2017;4(2):109-19.
- Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna. Information från Läkemedelsverket. 2016;6:27-33.
- Jarbin H, von Knorring AL, Zetterqvist M. Riktlinje depression 2014. Stockholm: Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri; 2014.
LMV anger: ”Medelsvår-svår depression, psykopedagogisk basbehandling…2-4 veckor; Om otillräckligt lägg till fluoxetin, rekommendationsgrad A; Om svar saknas byt till sertralin eller escitalopram, rekommendationsgrad A; Vid partiellt SSRI-svar, lägg till KBT, rekommendationsgrad A; Om otillräckligt, se svårbehandlad depression” Och vid svårbehandlad depression säger LMV: ”Elektrokonvulsiv behandling (ECT) kan enligt klinisk erfarenhet övervägas som första behandling vid svårdepression hos tonåringar…”
Eftersom lindrig depression ofta går över med olika stödjande insatser och egentligen inte hör hemma i specialistnivån, det vill säga barn och ungdompsykiatrin, så innebär detta att medelsvår och svår depression i de allra flesta fallen kommer att hamna i en lång serie medicineringar inom barn och ungdomspsykiatrin. Nu skiljer sig inte riktlinjerna gällande detta inte just från riktlinjerna från 2010.
I arbetet med de nya riktlinjerna har den gångna periodens starka farmaka-inriktning inte utvärderats trots att förskrivningen av SSRI har dubblerats i ungdomsgruppen under denna tid. Dock har det efter att riktlinjerna blev publicerade kommit en genomgång från Socialstyrelsen av barn och ungas psykiska ohälsa [2]. Där framgår att 80% av SSRI-medicineringen skedde inom barn och ungdomspsykiatrin. 2013 påbörjade 68 % av flickor 10-17 med depressionsdiagnos behandling med antidepressiv medicinering och 19 % hade fortsatt behandling i minst tre år. Resultatet av den farmakologiska satsningen speglas i dessa siffror: Av de flickor som 2006 diagnosticerades med depression och ångest fick under de kommande tio åren 86 % psykofarmaka. Vad gäller resultatet framgår att 31% hade genomfört självmordsförsök och 2,6% hade dött i självmord. För motsvarande grupp pojkar var siffrorna, 68 % psykofarmaka, 10 % självmordsförsök och 5 % fullbordade självmord. Detta är ett dåligt utfall av den givna vården.
En GRADE-process skulle kunna visa hur lite säker kunskap det finns och därigenom undvika den riktlinje-inflation med upphöjning av praxis till riktlinjer, som de aktuella riktlinjerna är ett exempel på.
Och för allt det övriga är det bättre att erkänna att vi inte har tillräckligt bra kunskap och tillräckligt bra metoder. Vore det inte bättre att vad gäller psykoterapi att godkänna allt som används i olika länder i EU. Då kommer kanske även metoder som bygger på barnets lek och fantasi att åter bli aktuella, som lekterapi, psykodrama, bildterapi , dramaterapi , musikterapi, dansterapi etc. Låt många metoder utvecklas, så att urvalet av det som fungerar för den enskilda patienten blir större. Fokusera på att tidigt identifiera de svåra fallen med dålig långtidsprognos och initiera en bred psykoterapeutisk utvecklingsprocess för denna grupp, med resultatet, och inte metoden, i centrum för utvärdering och prioritering. Den aktuella snäva inriktningen inom barnpsykiatrin på PB och åtföljande medicinering förhindrar utvecklingen av en bättre vård för de svåra fallen inom barn och ungdomsåren, just de barn och ungdomar som behöver hjälp tidigt för att inte bli kroniker inom psykiatrin med hög självmordsrisk över åren.
1. Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2016/Info%20fran%20LV%20nr%206%202016_webbpublicering.pdf
2. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2017/2017-12-29
