Felaktiga slutsatser om nyttan av granulocyttransfusion

En översiktsartikel om granulocyttransfusioners plats inom nutida medicinsk verksamhet i Läkartidningen 12/2018 [1] har två avgörande brister.

Varken nu eller tidigare [2] kommenteras att den senaste randomiserade kontrollerade studien (RCT) [3] visar en tendens till sämre överlevnad för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen vid 90 dagar. Skillnaden anges förvisso inte som statistiskt signifikant, men uppgår ändå till drygt 20 procent.

1973 rapporterades att preoperativ blodtransfusion leder till förbättrad överlevnad av njurtransplantat [4]. Senare angavs i Lancet [5] att effekten troligen beror på en immunhämmande effekt av medföljande leukocyter i de erytrocytenheter som transfunderades. Tolkningen att tendensen till sämre överlevnad efter granulocyttransfusion har samma bakgrund ligger nära till hands. Att sedan transfunderade leukocyter på kort sikt kan söka upp infektionshärdar och temporärt ge en minskad symtombild hos patienten kan ge en falsk bild av effekt.

Översikten visar även brist på kunskap om det legala och etiska regelverk som omgärdar blodgivning. I gällande författning om blodverksamhet [6] anges vilka typer av blodtappning som tillåts (helblodsgivning samt plasma-/trombocytgivning med aferesteknik). I föreskriftens bilaga 4 anges dessutom att kortaste tillåtna intervall mellan två givningar med aferesteknik är 14 dagar. Författarna ser dock inga problem med att tillämpa även granulocytgivning med aferesteknik, och bortser också från kravet på 14-dagarsregeln genom att ange: »En granulocytgivare som stimuleras med G-CSF kan ge celler 2 dagar i följd«.

Även den nyligen reviderade »Code of ethics« från ISBT (International Society of Blood Transfusion) [7] förbigås. Där står: »Beslutet att tillföra en blodgivare substanser/läkemedel med syfte att höja koncentrationen av enskilda blodkomponenter eller av vilket annat skäl det vara månne, måste beakta att sådan åtgärd ej medför någon nytta för blodgivaren. Detta får endast ske när det finns starka bevis för specifika nyttoeffekter hos transfusionsmottagaren, eller i ett forskningssammanhang med godkännande från forskningsetisk kommitté och efter att blodgivaren har blivit informerad om alla kända risker och dessa har reducerats så långt som är möjligt.«

Vidare kan nämnas att

• åsikterna i översiktsartikeln avviker starkt från förhållanden i vår närmaste omvärld [8]
• Fass-texten för G-CSF (filgrastim) anger viss risk för dödlig biverkan, åtföljt av: »Mobilisering av perifera stamceller ger inte en direkt klinisk fördel hos friska donatorer och bör endast övervägas vid allogen stamcellstransplantation«
• det i Läkartidningen 2016 [9] fastslås att det sjukvårdsjuridiska utrymmet – då forskningstillstånd saknas – endast tillåter att behandling ges om det redan finns belägg för att den är säker och effektiv
• Europarådets transfusionskommitté [10] slår fast att »klinisk nytta med, dos av och indikationer för granulocyttransfusion har ej fastställts«
• författarna anger att deras rekommendationer är förankrade i svensk-norska BMT-gruppen, men i Norge ges inga granulocyttransfusioner [Hervig T, Kristoffersen G, Torsvik Steinsvåg C, Norge, pers medd; 2018]
• inga granulocyttransfusioner gjordes i Sverige 2016 [Hansson M, IVO, pers medd; 2017].

Avslutningsvis visar den RCT som utvärderat effekten av granulocyttransfusioner [3] en tendens till sämre överlevnad jämfört med kontrollgruppen, gissningsvis beroende på den vid njurtransplantationer kända immunhämmande effekten av transfunderade leukocyter.

I Sverige har blodgivare utnyttjats för granulocytgivning med aferesteknik och utsatts för oacceptabla risker till ingen nytta. Ett antal starka skäl talar därmed – enskilt och tillsammans – för att den policy som gällt, att utan forskningstillstånd tillfråga vanliga blodgivare att ställa upp för granulocytgivning med aferesteknik, definitivt måste upphöra.

Läs repliken:

Rekommendationerna är väl underbyggda