Hur säkerställer vi bra psykologisk behandling vid psykisk ohälsa?

Nilsson påpekar helt riktigt att det är den behandling som kodats vid sista besöket som avgör hur behandlingen redovisas i IAPT. Eftersom KBT i IAPT är förstahandsval är det också sannolikt att de patienter med ångest som fått PDT först genomgått KBT. Nilssons antagande att det därmed är svårt att skilja effekten från KBT från den av PDT är däremot tveksamt. Det mest rimliga antagandet är att den patient som fått KBT vid ångest och blivit bra väljer att avsluta sin behandling. Att en patient utan symtom skulle vilja ha eller bli erbjuden ytterligare behandling få nog anses osannolikt. De patienter som i IAPT fått PDT har således sannolikt gått igenom KBT som inte gett tillräcklig effekt. Detta talar för vikten av valfrihet.
Jag har i tidigare svar angett att det som gör IAPT så intressant är att data därifrån är helt i linje med annan forskning där psykoterapi i sedvanlig vård har utvärderats. För just England finns ett par relevanta studier (Stiles et al, 2006 och Stiles et al 2008). I den förstnämnda jämfördes utfallsdata från 1309 patienter i primär- och specialistnivå som fått antingen PDT, KBT eller personcentrerad terapi. I den andra jämfördes utfallsdata från 5613 patienter i primärvård som fått någon av dessa tre behandlingsformer. Båda studierna visade att det inte finns några skillnader mellan metoderna. Så vitt jag känner till har ingen studie av psykoterapi i sedvanlig vård visat att behandlare utbildade i en specifik etablerad metod uppnår bättre resultat än behandlare utbildade i andra specifika psykoterapimetoder. Data från IAPT är helt i linje med detta då de visar på inga skillnader mellan metoder där det finns tillräckligt underlag för jämförelser.
Nilsson refererar därefter till en metaanalys av studier som jämför PDT med KBT (Steinert et al, 2017). Nilsson citerar inte metaanalysen direkt utan väljer att göra en egen genomgång av de studier avseende ångesttillstånd och bulimi som ingår i analysen. Nilssons slutsats är, om jag förstår rätt, att analysen inte ger stöd för att PDT är lika effektiv som t ex KBT. Han utelämnar slutsatsen författarna av metaanalysen själva drar. De skriver: ”Our meta-analysis found psychodynamic therapy to be as efficient as other treatments with established efficacy, including CBT”. För egen del har jag större tilltro till Steinert med flera än till Nilsson. Den intresserade läsaren kan enklast bilda sig en uppfattning genom att läsa metaanalysen i American Journal och Psychiatry.
Det bör nämnas att även psykoterapiforskare med KBT-bakgrund dragit samma slutsats som Steinert et al. Ett aktuellt exempel från två av de mest publicerade metaanalytikerna med KBT-bakgrund är: ”the current balance of evidence indicates that it is unlikely that CBT is more effective than other psychotherapies and that this notion probably holds for psychopathology in general and for many specific disorders” (Cristea & Cuijpers, 2017).
Det förtjänar att nämnas att avseende bulimi så används i studien av Poulsen med flera som Nilsson redogör för en PDT-variant som avviker från det som kan ses som gängse. Bland annat har man inget uttalat fokus på att aktivt efterfråga symtom och koppla dessa till bakomliggande orsaker. Det kan vara intressant att jämföra denna studie med en från 2017 (Stefini et al, 2017) som inte blev klar i tid för att ingå i metaanalysen. I den randomiseras 81 kvinnor med bulimi till antingen KBT eller till PDT i en mer aktuell tappning. I denna studie finns ingen skillnad avseende remission mellan PDT och KBT.
Sammantaget menar jag att det är uppenbart att både naturalistiska studier och RCT ger starkt stöd åt tesen om etablerade psykoterapimetoders likvärdighet på gruppnivå för flertalet diagnosgrupper. Det finns mycket lite som talar för motsatsen, dvs att någon etablerad metod är överlägsen andra för flertalet diagnoser. Detta är som framgått inte någon särskilt radikal ståndpunkt. Den delas av internationellt erkända forskare med såväl KBT- som PDT-bakgrund. Den speglas dessutom i aktuella riktlinjer för depression i andra EU-länder (Tyskland, Finland och Danmark) som alla uttalat menar att KBT, IPT och PDT är lika effektiva. Som framgick av min artikel som startade den här tråden är det således rimligt att hävda att helt andra saker än val av specifik etablerad metod är mest väsentligt för den som vill ge bättre vård vid psykisk ohälsa och sjukdom.

Cristea IA, Cuijpers P, In the pursuit of truth, we should not prioritize correlational over causal evidence, Psychotherapy Research (2017), 27:1, 36-37
Stefini A, Salzer S, Reich G, Horn H, Winkelmann K, Bents H, Rutz U, Frost U, Boetticher Av, Ruhl U, Specht N, Kronmüller K-T, Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Female Adolescents With Bulimia Nervosa: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2017), doi: 10.1016/j.jaac.2017.01.019
Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943-953.
Stiles WB, Barkham M, Twigg E, Mellor-Clark J, Cooper M, Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centred, and psychodynamic therapies as practiced in UK National Health Service settings, Psychological Medicine (2006), 36, 555-566.
Stiles WB, Barkham M, Mellor-Clark J, Connell J, Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centred, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication I a larger sample, Psychological Medicine (2008), 38, 677-688.