I en studie i Lancet [1] visar vi att 2/10 000 män som kallas till screening undviker död i bukaortaaneurysm efter 6 år (ej statistiskt säkerställt). Samtidigt upptäcks ett aneurysm som inte skulle ge symtom om det förblivit oupptäckt hos 49 män (överdiagnostik), medan 19 opereras i onödan med risk för allvarliga komplikationer och död (överbehandling) [2]. Resultaten för överdiagnostik och överbehandling är statistiskt säkerställda. Vi menar att det är tveksamt om nyttan av screening överväger skadan, och resurserna kan sannolikt användas på ett sätt som ger större nytta.

Dödligheten i bukaortaaneurysm hos män i åldern 65–74 år har sjunkit med 70 procent de senaste decennierna [1]. Minskningen började 10 år innan screening infördes och var likartad hos screenade och icke screenade populationer samt även hos icke screenade åldersgrupper. Utvecklingen har skett oberoende av screening, troligen tack vare minskad rökning [1]. 

Svenska aneurysmscreening-studiegruppen menar att vår studie är »vilseledande« och att deras studie från 2016 är mer tillförlitlig [3]. Vi har stor respekt för våra kollegors arbete och instämmer i målet att minska dödligheten i denna allvarliga sjukdom. Den kraftigt minskade dödligheten som noterats oberoende av screening har dock försämrat balansen mellan skada och nytta [1].

Studiegruppen refererar till fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) från 1980- och 1990-talen [4], men utifrån den minskade dödligheten är det tveksamt om resultaten gäller i dagens populationer. Dessutom uppvisar långtidsuppföljning motsägelsefulla resultat – två av studierna visar en effekt på aneurysmrelaterad död, medan två inte gör det [1].

Att screening skulle minska den totala dödligheten i hela populationen genom livsstilsråd till de 1–2 procent som diagnostiseras med ett aneurysm ter sig osannolikt. US Preventive Services Task Force bedömer inte att screening sänker den totala dödligheten [4]. 

Gruppen skriver att vår uppföljning (6 år) är för kort. I den RCT som ligger till grund för programmet (MASS) sågs dock en nästan 50-procentig relativ reduktion av dödsfall efter 4 år [4]. Den absoluta effekten på död i bukaortaaneurysm hade minskat med 93 procent jämfört med samma uppföljningstid i MASS. Förutsatt att trenden är densamma som i MASS skulle effekten i Sverige bli tre snarare än två färre dödsfall i bukaortaaneurysm/10 000 män efter 13 år.

Vår studie visar i princip samma resultat som studiegruppens: 24 procents minskning av antalet dödsfall i bukaortaaneurysm efter 6 år [1] och 27 procent efter 8 år [3], det vill säga en halvering jämfört med MASS. Detta motsvarar en mycket liten absolut riskreduktion (0,02 procent). Svenska aneurysmscreening-studiegruppen redovisar inte den observerade absoluta riskreduktionen – inte heller överdiagnostik och överbehandling. Det är problematiskt och förlegat ur ett internationellt perspektiv att inte ta nackdelar med screening på allvar [5, 6].

Aneurysmscreening-studiegruppen extrapolerar sina resultat till långtidsuppföljning och beräknar att den relativa effekten på dödligheten ökar med 50 procent från 8-årsuppföljning. Detta står i motsats till MASS, där den relativa effekten var konstant från 7–13-årsuppföljning [4]. De antaganden som extrapoleringen baseras på kan därför ifrågasättas.

I gruppens studie jämförs dödligheten i bukaortaaneurysm under perioden före screening med den efter. Metoden överskattar effekten av screening, då det samtidigt skett en kraftig minskning av dödsfall i bukaortaaneurysm oberoende av screening [1]. I motsats till vår studie (som baseras på individdata med justering för förväxlingsfaktorer) har studiegruppen använt aggregerade data utan justering. Detta är problematiskt, då det finns stora skillnader i dödlighet mellan landstingen oberoende av screening [1], vilket felaktigt kan uppfattas som en effekt av screening. Problemet accentueras av att alla män över 65 år inkluderats, varav många aldrig kallats till screening.

Aneurysmscreening-studiegruppen påpekar att vår studie visar en lägre prevalens för bukaortaaneurysm än tidigare studier. För vissa landsting har vi (som vi beskrivit i studien) missat den incidenstopp som kommer precis efter screening på grund av att vi fick felaktig information om startdatum för screening. Därmed underskattas graden av överdiagnostik, vilket dock inte påverkar våra beräkningar på effekten av aneurysmrelaterad död. Incidenstopparna efter screening är tydliga i vår data, vilket betyder att vi har inkluderat de män som kallats till screening i vår analys.

En grundläggande princip för en sund vetenskaplig miljö är att etablerade idéer kan utvärderas och ifrågasättas. Att detta (som studiegruppen skriver) »kan skapa oro bland patienter och beslutsfattare« bör inte styra den vetenskapliga debatten.

Läs debattartikeln:

Stor enighet om att screening för bukaortaaneurysm räddar liv

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.