Värderingen av ett QALY varierar

Författarna, liksom den föregående artikelns författare, hänvisar till empiriska studier och diverse skattningar av samhällets ”betalningsvilja”. Vad som är viktigt att betänka är att dessa frågor i grunden utgörs av värderingar - frågor som inte kan avgöras med empiri. När det gäller de politiska ställningstaganden som författarna verkar efterlysa så är ju frågan redan avgjord eftersom vi har en gällande prioriteringsplattform, antagen av riksdagen, och där det tydligt framgår att kostnadseffektivitetsprincipen ska vara underordnad såväl människovärdesprincipen som behovs- och solidaritetsprincipen. QALY beräkningar ska helt enkelt inte få avgöra vem som ska få eller inte få vård.

Debatten om ”betalningsviljan för ett QALY” och för den delen kommentaren här att QALY-beräkningar inte får avgöra vem som får eller inte får vård visar tydligt hur ofärdig diskussionen om utgångspunkterna för prioriteringar, värderingar och hälsoekonomiska utvärderingar som underlag för beslut i hälso- och sjukvården är i Sverige. Persson och Olofssons rekommendation (som kommenteras ovan av Lärfars och Beftrits) att sjukvårdens prioriteringar bör baseras på hur mycket individer uppger att de är villiga att betala för en förbättring av (sin egen) hälsa är mycket djärv och gömmer normativa antaganden.

Ett stort problem i hela debatten om vad som är ett rimligt värde på ett QALY bottnar i att man först måste ha en uppfattning om vad värdet faktiskt skall representera. Person och Olofsson tycks i sin rekommendation mena att om individer är villiga att betala mer för ett QALY än vad det kostar att ”producera” med en åtgärd i hälso- och sjukvården så bör åtgärden implementeras. Den bortser därmed från den budgetbegränsade värld som karaktäriserar den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Om alla åtgärder som genererar QALYs till en kostnad under 2,4 miljoner införs blir konsekvensen att sjukvårdsbudgeten inte längre sätts av legitimt folkvalda företrädare utan bestäms utifrån tillgängliga åtgärder i hälso- och sjukvården och ett frågeformulär besvarat av 880 personer.

Den engelska studie som refereras av Lärfars och Beftrits tar en helt annan utgångspunkt för att försöka förstå vad som kan utgöra ett rimligt gränsvärde för vad en QALY kan vara värd. Den gör ett försök att skatta marginalproduktiviteten (hur mycket hälsa vi får för befintliga resurser) i hälso- och sjukvårdssektorn. Detta är en central parameter för att bedöma vilka åtgärder som kan anses kostnadseffektiva i en budgetbegränsad värld. Vad den här siffran är i Sverige har vi tyvärr ingen aning om, vilket också innebär att vi inte riktigt vet hälsokonsekvenserna av att lägga hälso- och sjukvårdsresurserna på en åtgärd istället för en annan. Vikten av att försöka ta reda på detta värde kan dock inte underskattas. Väljer vi att lägga resurser som av legitimt folkvalda företrädare allokerats till hälso- och sjukvård på en åtgärd istället för en annan i sjukvården så är kostnaden inte ”pengar”, det är hälsa som någon annan, reell eller potentiell, patient förlorar. Det sistnämnda är inte minst viktigt i ljuset av kommentaren av Färdow ovan.

Vi tror att alla är överens om att man inte kan sitta med en lista som talar om hur mycket QALYs man får för olika interventioner framför en enskild patient och bestämma hur hen skall behandlas. Men om vi är överens om att resurserna är begränsade inom hälso- och sjukvården så kan väl en rimlig utgångspunkt ändå vara att vi gärna inför åtgärder som skapar mer hälsa än vad de tränger undan? Med den utgångspunkten ger ekonomiska utvärderingar med QALYs som utfallsmått viss vägledning. QALYs (med sina brister) är endast ett försök att kvantifiera hälsokonsekvenser av olika åtgärder. Ett prioriteringsbeslut måste sedan väga samman alla möjliga aspekter såsom svårighetsgrad, budgetpåverkan och osäkerhet i de kliniska underlagen men att vi fullständigt skulle bortse ifrån hur mycket hälsa vi ger upp någon annanstans i vården när vi inför en ny behandling verkar inte rimligt.

Vi skickar således med två huvudbudskap:
1. Vi kan inte förhålla oss till empiriska skattningar av ”värdet av ett QALY” och bygga rekommendationer på dem utan att först tydliggöra vilken roll de skall ha i ett offentligt finansierat och budgetbegränsat system.
2. Kostnadseffektivitetsprincipens roll bör absolut diskuteras vidare. Att fullständig underordna eller överordna den behovs- och solidaritetsprincipen får enligt oss mycket märkliga konsekvenser. Det måste till en sammanvägning. En sådan sammanvägning görs redan idag i många beslutssituationer, principerna för hur detta skall göras tror vi behöver diskuteras ytterligare.

Martin Henriksson (hälsoekonom, docent), Lars-Åke Levin (hälsoekonom, professor) och Kasper Johannesen (doktorand)
Centrum för Utvärdering av Medicinsk Teknologi (CMT), Linköpings Universitet

För länge sedan, 40 år sedan, använde Vägverket ett s k humanvärde i sina prioriteringskalkyler. Syftet var att spegla värdet av minskad risk för dödsfall och skador i trafiken. Vägverkets humanvärde för ett dödsfall var avsett att vara ett mått på hur mycket befolkningen var beredd att betala, utöver de materiella kostnaderna (sjukvård, administration etc.), för att minska sannolikheten för att en okänd individ dödas. Vägverket beräknade detta värde utifrån politiska avvägningar mellan trafiksäkerhet och framkomlighet. Värderingen gjordes indirekt utifrån statsmakternas beslut om differentierad hastighetsbegränsning år 1976. För att motivera de sänkta hastigheterna fann Vägverket att värdet av ett minskat dödsfall måste värderas till 1 Mkr. Under 1980-talet avsattes forskningsmedel för att skatta enskilda individers värdering av minskad risk i trafiken. Det ledde till att priset för säkerhet skattades till 4,2 Mkr i 1985 års priser. Detta värde efterfrågades av myndigheter och politiker för att man skulle få en uppfattning om hur befolkningen värderade en viktig konsekvens av vägbyggande. Det användes också för politiska beslut om trafiksäkerhetsplanering, resurser till halkbekämpning, signalreglering, cirkulationsplatser och för politiska beslut om hastighetsbegränsningar. Det är intressant att beslutsfattare inom vägtrafiken sökte information om enskilda individers betalningsvilja för att sedan använda denna information i prioriteringsarbetet.

Det inlägg som vi ser ovan från svensk sjukvård och Linköpings universitet speglar inte alls det sökande efter kunskap om befolkningens efterfrågan som vi finner i svensk trafiksektor. Snarare är debattinläggen uttryck för den tro på politikers förmåga att fånga befolkningen önskan som vi förlitade oss på i svensk trafikplanering för 40 år sedan.

Den betalningsvilja eller snarare den alternativkostnad som man får fram om man utgår från befintlig budget och använder som maximalt värde på ett QALY, den metod som används i England, har en fördel. Vi får nämligen inga kostnadseffektiva nya behandlingar som inte får plats i budgeten utan definitionen på kostnadseffektivitet anpassas till befintlig budget. Det är bekvämt för de som har budgetansvaret. Men det är inte alltid så lätt att förklara att sjukvården inte introducerar nya terapier som många kanske upplever som rimliga och där man skulle varit villig att avsätta en del av sin inkomst till en allmän försäkring som kunde täcka kostnaderna för dessa behandlingar. Knappast några av de nya botande behandlingarna för cancer m.m. kan rymmas i en betalningsvilja på £13,000. I bl a England växer det upp separata budgetar för cancerläkemedel vid sidan om NHS budget.

Med ett öppet samhällsekonomiskt perspektiv följer en värdering av hälsan baserad på uppoffring av inkomst. Med ett slutet budgetperspektiv följer att det är relevant att mäta marginalproduktiviteten i sjukvården. Den inkomstbaserade värderingen blir ofta högre än den budgetbaserade marginalproduktiviteten. Vi får en paradox, där terapier blir kostnadseffektiva men budget saknas. Denna ”affordability paradox”, har nyligen uppmärksammats i en serie artiklar, se t ex Towse och Mauskopf (2018), Danzon (2018) och Brouwer et al (2018). Överenskommelsen mellan staten och SKL om extra medel till Hepatit-C behandling är ett svenskt exempel som visar hur nya kostnadseffektiva läkemedel kan introduceras trots att de var okända när budgetens storlek bestämdes.

Varken trafiksektorn eller sjukvården är något nollsummespel. Vi har ett samhällsekonomiskt perspektiv. Endast under förutsättning av att det skulle vara otillåtet att köpa sig säkra bilar, säkerhetsutrustning, motionsaktiviteter, egenvård, varma kläder, hälsosamma bostäder etc. för att minska risker för olyckor och ohälsa kan vi prata om en sluten sektor där den offentliga budgeten bestämmer allt. Sjukvården är en sektor som i likhet med trafiken måste beakta individernas preferenser för säkerhet och hälsa. Det ligger i begreppet demokrati.

Ulf Persson, fil dr, professor, senior advisor, Institutet för hälso-och sjukvårdsekonomi (IHE), Lund
Sara Olofsson, pol mag, projektledare, IHE
Referenser
Towse A, Mauskopf J. affordability of New Technology: The Next Frontier. Value in Health 21(2018249-251.
Danzon P. Affordability Challenges to Value Based Pricing. Mass Diseses, Orphan Diseases, and Cures. Value in Health 21(2018)252-257.
Brouwer W, Baal P, Exel J, Versteegh M. When is it too expensive? Cost-effectiveness thresholds and health care decision-making. European Journal of Health Economics https://doi.org/10.1007/s10198-018-1000-4.