Ompröva blodtrycksmål för typ 2-diabetes snarast

Socialstyrelsen höjde 2015 rekommendationen för målblodtryck för personer med typ 2-diabetes. Baserat på konsensus från studier var det tidigare tradition att målet skulle vara <130 mm Hg och behandlingen intensiv vid hög risk för hjärt–kärlsjukdom. I riktlinjerna från 2015 höjdes målet till 140/85 mm Hg [1]. En diskussion startade redan 2010 i Läkartidningen, där det föreslogs att <130/80 mm Hg borde överges då nya studier gav stöd för att <140 mm Hg räcker [2].

En viktig orsak är J-formade samband mellan blodtryck och risk i observationella studier: högre risk vid såväl höga som låga tryck med en optimal nivå däremellan [3]. Resonemanget känns igen från debatten om en kärlskyddande effekt av alkohol, men där falska samband kan leda till felaktiga slutsatser [4].

I diskussionen 2010 påpekade jag att ny forskning snarare ger stöd för intensiv behandling än motsatsen [5]. Förändringen är omfattande, då många patienter har blodtryck inom intervallet 130–140 mm Hg. Patientgruppen är också mycket stor, närmare en halv miljon personer i Sverige. Jag pekade på att konsekvenserna av att höja blodtrycksmålet skulle kunna bli mycket olyckliga.

Sedan dess har ny kunskap tillkommit om blodtryckets betydelse även vid måttligt högt tryck. I januari 2017 uppdaterades de amerikanska riktlinjerna [6]. Dessa kan sammanfattas som att hypertonibegreppet förändrats så att blodtryck ≥=130 mm Hg definieras som hypertoni. Vidare hanteras diabetes som en av flera tunga riskfaktorer som gör behandling angelägen. Man trycker på individens samlade risk för farmakologisk behandling, varför inte alla med hypertoni ska medicineras.

Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer för diabetes (2017) [7] beaktar inte denna nya kunskap – målvärden baseras fortfarande på tio år gammal litteratursökning.

Nyligen har det kommit riktlinjer från European Society of Cardiology och European Society of Hypertension [8] som i princip följer de amerikanska, men de är något mer konservativa och omdefinierar inte hypertonibegreppet på samma sätt. Behandlingsmål vid diabetes är nu åter <130/80 mm Hg men behandling ska, av någon outgrundlig anledning, startas först när blodtrycket är över 140 mm Hg och målet varierar med ålder. En viktig förändring är att behandling bör inledas med två preparat samtidigt.

Prognosen vid typ 2-diabetes har förbättrats dramatiskt i Sverige de sista 20 åren, och risken att drabbas av allvarliga hjärt–kärlhändelser har halverats. Parallellt ses sjunkande nivåer av LDL-kolesterol och systoliskt blodtryck [9]. Det genomsnittliga systoliska blodtrycket har sjunkit med hela 14 mm Hg de senaste 20 åren, vilket rimligen har haft mycket stor betydelse [10]. Trenden har nu brutits, och andelen som når till och med det nya högre blodtrycksmålet ökar inte sedan en tid. Bara drygt hälften av patienterna når i dag detta högre mål. Det förefaller som om de ändrade riktlinjerna haft en generellt passiviserande effekt på inställningen till blodtrycksbehandling vid diabetes.

En rimlig skattning är att det genomsnittliga systoliska blodtrycket kunde ha varit ett par mm Hg lägre i den svenska diabetespopulationen utan den svajande inställningen till blodtryckets betydelse. Även om vi omgående moderniserar rekommendationerna kommer effekten att ta tid. Utifrån dagens kunskap om blodtryckets betydelse [11-13] kan »utflykten« till passivare behandlingsmål lågt räknat ha inneburit en femårseffekt i storleksordningen 1 000 onödiga stroke eller hjärtinfarkter hos personer med diabetes i Sverige. Till det kommer alla undvikbara dödsfall i hjärt–kärlsjukdom.

Det är olyckligt att Socialstyrelsen har genomfört en så påtaglig och omdiskuterad förändring i sina rekommendationer utan att kombinera detta med ett uppföljningsprogram. Här kunde det nationella diabetesregistret utnyttjats. Det är nu bråttom att uppdatera de nationella riktlinjerna för diabetes.