Baserat på data från kvalitetsregister har man i en stundtals het debatt argumenterat mot centralisering av kirurgiska ingrepp genom att »visa« att sjukhus med liten volym ger till synes likvärdigt utfall postoperativt som högspecialiserade sjukhus. I debatten är det viktigt att värdera kvaliteten av de data man använder och att tolkningar är vetenskapligt trovärdiga.

Kvalitetsregister har skapats för att kunna samla in och få ut kontinuerligt uppdaterade och strukturerade data. Uppbyggnaden av registren, presentationen av data samt analyser och tolkningar av resultat har lett till en kvalitetshöjning av flera kirurgiska åtgärder. I vissa register är dock möjligheterna att belysa samband mellan utfall och operationsvolym begränsade – i värsta fall vilseledande. Exempelvis har postoperativa komplikationer rapporterats in i mindre utsträckning än operationstyp. Jämförelser mellan olika enheter förutsätter dessutom att patientpopulationerna är jämförbara avseende till exempel ålder och samsjuklighet eller att man kan justera för olikheter.

Blir en kirurg skickligare genom att utföra fler ingrepp per tidsenhet? Om registret ger information om enhet, men inte om vilken kirurg som utförde ingreppet, blir uppskattningen av säkerheten i våra uttalanden om skillnader felaktig, vilket kan öka risken för fel vid hypotesprövning. Information på kirurgnivå behövs exempelvis för att studera den inlärnings- och operationsfrekvens som krävs för bibehållen kompetens.

En statistisk jämförelse mellan hög- och lågvolymsjukhus av postoperativt utfall (komplikationer/mortalitet) kräver att vi kan ta ställning till vad vi vill kunna påvisa. Om vi med ett statistiskt hypotestest vill pröva huruvida det finns en skillnad mellan sjukhus kan en slutsats vara att vi inte kan förkasta nollhypotesen. Det betyder inte att vi kan säga att sjukhusen är lika, eftersom det inte går att visa »likhet« rent statistiskt. Därmed kan en statistisk nollhypotes aldrig accepteras.

Det vi kan studera är om det ena sjukhuset åtminstone inte är sämre än det andra. Då behöver vi specificera en lämplig marginal för hur mycket sämre utfall vi kan acceptera och ändå anse att det ena sjukhuset är likvärdigt det andra. Detta är svårt, eftersom en liten differens kan vara irrelevant för vårdtid men betydelsefull för mortalitet.

Vid jämförelser mellan hög- och lågvolymsjukhus måste man följa sjukhus med lägre volym under en längre tid för att kunna dra slutsatser med hög precision.

Vi låter postoperativ mortalitet inom 30 dagar vara utfallsmått och antar att dödligheten är två procent (två av 100 opererade avlider inom 30 dagar). Vill vi med 80-procentig styrka kunna slå fast att en klinik inte är mer än en procentenhet sämre (max 3 procent postoperativ mortalitet) jämfört med en annan måste vi utvärdera 2 421 opererade/klinik. Om antalet ingrepp är 50 respektive 100/år måste sjukhusen studeras i 48 (låg volym) respektive 24 år (hög volym). Tar vi sedan hänsyn till att många rutiner och kirurger/team hinner ändras/»bytas ut« under en sådan tidsrymd kan man fråga sig vad vi faktiskt jämför.

Man bör i debatten varken lura sig själv, politiker eller patienter med påståenden som saknar grund. Om sjukhuset X de senaste tre åren genomfört tio ingrepp/år för sjukdom Y utan att någon patient avlidit är det ett förväntat utfall. Att utifrån detta påstå att »vårt sjukhus är lika bra som det stora sjukhuset« är fel, då underlaget är alldeles för litet för att göra en relevant jämförelse. Därmed framstår en del av argumenten för att behålla »sällankirurgi« vid mindre enheter mest som fromma förhoppningar om utfall.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.