Vårdgaranti vs prioriteringar – hur följer vården lagen?

En 80-årig man med lätt kognitiv nedsättning, måttlig till uttalad njursvikt och lindrig KOL läggs in med diagnosen hjärtinfarkt utan ST-höjning. Läkemedelsbehandling ges enligt evidensbaserade riktlinjer. Ultraljud visar lätt nedsatt pumpförmåga, inga signifikanta klaffel. Kranskärlsröntgen visar förträngningar i två kärl, relativt svåra, men inte omöjliga att åtgärda med ballongvidgning. Risk–nyttarelationen för bypassoperation bedöms tveksam. Patienten stabiliseras dock under vårdtillfället och skrivs ut till hemmet.

Hjärtläkaren ger hög prioritet till återbesök inom 2–3 månader för att utvärdera läkemedelsbehandlingen och ta ställning till ballongvidgning. En produktionsenhet ledd av en »controller« styr klinikens planering, och då målet är att hålla vårdgarantin för nybesök finns inte utrymme för återbesöket i tid. Mannen återinläggs fem månader senare på grund av ny hjärtinfarkt. I det här fiktiva fallet anser vi att klinikens administrativa ledning tolkat lagstiftningen på området fel då man satt vårdgarantin före prioritering. Vad säger då lagen?

Hälso- och sjukvården styrs av två normsystem: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen; som är hierarkiskt ordnade i Prioritetsutredningen, samt principerna om efterfrågan, valfrihet och tillgänglighet i Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU 2000). Sjukvårdshuvudmännen, vårdgivare samt hälso- och sjukvårdspersonal ska följa båda dessa normer, men ibland hamnar de på kollisionskurs.

I grundlagen (regeringsformen) stadgas att »Den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet«. Hälso- och sjukvård innefattas i den offentliga makten. Skrivningen återkommer i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i patientlagen med tillägget: »Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården«. Denna mening uttrycker Prioritetsutredningens slutsats att vården ska vara behovsstyrd.

Den efterfrågestyrda vården uttrycks i HSL: »Landstinget ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av landstingets ansvar …« Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården, medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, besök hos specialistsjukvården och planerad vård. En liknande skrivning finns i patientlagen, och i HSU finns regler om tidsfrister som knyter an till garantireglerna.

Normsystemen är således reglerade i lag. Vårdgarantin reglerar dock inte frågan om vård ska ges och i så fall vilken. I förarbetena konstateras att en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är att nödvändiga beslut redan har fattats, exempelvis att en patient har behov av specialiserad vård eller en viss behandling.

Det innebär att vårdgarantin i varje enskilt fall vilar på beslut som den medicinska professionen baserat på regeln att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde. För att kunna avgöra detta krävs att tillämparen gjort en ändamålstolkning i den faktiska situationen. Patienten har inte rätt att kräva viss vård eller behandling utan kan bara tacka nej till läkarens förslag. Individen har inte laglig rätt till patientstatus, och patientstatus medför inte heller lagliga rättigheter. Professionen har däremot rättsliga skyldigheter att tillhandahålla »god« hälso- och sjukvård.

Vårdgarantin är beroende av och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, som i sin tur ska utgå från nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Enligt regeringen ska arbetet med prioriteringar fortgå utifrån prioriteringsordningen. Vårdgarantin ändrar inte detta. Patientmaktutredningen påpekar att det måste gå att förbättra vårdens tillgänglighet och samtidigt följa prioriteringsbestämmelsen i lagstiftningen. Normsystemet om prioritering är således överordnat normsystemet om vårdgaranti.