Ytersättningsprotesen, ibland kallad idrottsprotesen, är en typ av höftprotes där man inte, som med konventionella höftproteser, sågar av lårbenshalsen och kasserar lårbenshuvudet. I stället ersätts lårbenshuvudets slitna broskyta med en metallhätta och den slitna ledpannan i bäckenet förses med en ledskål i metall. En debatt kring denna protestyp har nu blossat upp, där de som lovordar metoden är kritiska till att den svenska ortopedkåren inte erbjuder ytersättningsprotesen till alla som önskar få den. Vi inom Svensk ortopedisk förening vill gärna bidra till att nyansera debatten med faktaunderlag.

Den teoretiska fördelen med ytersättningsprotesen i jämförelse med den konventionella höftprotesen påstods vara ett förbättrat rörelseomfång och en minskad risk för att den konstgjorda leden skulle hoppa ur led. Metoden marknadsfördes intensivt av både implantattillverkare och ortopedkirurger mot slutet av 1990-talet. Protestypen började användas i Sverige kring millennieskiftet, och en topp i användningen nåddes 2007. 

Tyvärr visade det sig både i Sverige och internationellt att ytersättningsproteser i praktiken fungerade sämre än förväntat, hos många patienter betydligt sämre än konventionella höftproteser. Patienter med ytersättningsprotes drabbades av frakturer genom den bevarade lårbenshalsen, ett smärtsamt tillstånd som krävde omedelbar omoperation. Dessa frakturer var ofta en följd av att benet i den kvarvarande delen av lårbenshuvudet kollapsade på grund av sviktande blodtillförsel, ett tillstånd som kallas osteonekros. Den mest bekymmersamma komplikationen var dock uppkomst av stora och destruktiva mjukdelstumörer, även kallade pseudotumörer. Orsaken till detta tillstånd var att metallytorna som gnider mot varandra i en ytersättningsprotes ger upphov till kraftig utsöndring av metalljoner, i första hand kobolt och krom.

Varningssignalerna blev än tydligare när Svenska höftprotesregistret 2007 genomförde en analys av samtliga opererade med ytersättningsgproteser i Sverige. Dessa studier bekräftade att protestypen medförde kraftigt ökad risk för omoperation. Svenska höft- och knäföreningen, en delförening inom Svensk ortopedisk förening, skapade därför efter genomgång av den vetenskapliga litteraturen och i samråd med andra länders ortopedföreningar 2012 nationella rekommendationer för hur patienter med ytersättningsproteser skulle följas upp, bland annat med kontroll av kobolt- och kromhalter och för högriskpatienter MR-undersökning för upptäckt av pseudotumörer.

Resultatet av genomgången medförde att användandet av ytersättningsproteser i Sverige minskade. Vid Svensk ortopedisk förenings årsmöte 2018, efter ytterligare rapporter från välfungerande protesregister i Storbritannien och Australien om hög förekomst av svåra komplikationer efter insättning av ytersättningsprotes, togs beslutet att man i Sverige skulle sluta använda protestypen. Samma beslut har även tagits i Danmark och Norge.

Varför kan vi då fortfarande läsa om patienter som opererats med ytersättningsproteser? Ingreppet har hos yngre män med stort lårbenshuvud visserligen rapporterats medföra resultat som kan vara likvärdiga dem med konventionell höftprotes, men detta gäller endast i ett korttidsperspektiv, och ingen jämförande studie har hittills kunnat påvisa att metoden medför bättre resultat än konventionell höftprotes. Ortopeder vid Akademiska sjukhuset beskrev redan 2008 att även män med god benkvalitet och stort lårbenshuvud kan drabbas av osteonekros och fraktur genom lårbenshalsen. Inga nya ytersättningsproteser med bättre resultat har utvecklats det senaste decenniet. Tvärtom har den sämst fungerande ytersättningsprotesen dragits tillbaka från marknaden, och den amerikanska tillverkaren har mångmiljonskadestånd att betala ut till drabbade patienter.

Vi får inte glömma att ytersättningsmetoden har avvecklats för patienternas bästa, inte för att Sveriges ortopeder handlar nonchalant, är oansvariga eller brister i kunskap och kompetens. Tvärtom handlar vi i enlighet med internationell konsensus, och det vilar en tung bevisbörda på det fåtal ortopeder i Europa och världen som mot all evidens fortsätter att använda metoden.