Replik. Eva-Lena Syrén och medförfattare kommenterar här en Medicinsk kommentar i Läkartidningen av Per Videhult: Överbehandlar vi patienter med gallgångssten? Oklart vad som är farligast: ERCP eller obehandlad asymtomatisk gallgångssten.

Att selektera rätt patienter för kirurgisk och endoskopisk behandling av gallsten är av stor vikt då all kirurgi, inklusive endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP), är behäftad med potentiellt allvarliga komplikationer.

2018 utfördes nästan 13 500 kolecystektomier i Sverige. Hos 8,6 procent av elektivt opererade patienter och 22 procent av akut opererade påvisades sten i djupa gallvägarna vid intraoperativ kolangiografi [1]. Även om vi vet att upp till hälften av alla koledokusstenar kan avgå spontant [2] finns risk för att kvarlämnade obehandlade stenar leder till livshotande komplikationer som akut kolangit eller pankreatit. Därför föreskriver såväl europeiska som amerikanska riktlinjer att alla patienter med symtomatiska eller asymtomatiska stenar i djupa gallvägarna bör diagnostiseras och behandlas [3-7].

Även små stenar (<4 mm) som upptäcks vid intraoperativ kolangiografi kan ge upphov till en högre frekvens av komplikationer och behov av reintervention om man inte vidtar en åtgärd för att avlägsna dem (peroperativ/postoperativ ERCP, transcystisk stenextraktion, laparoskopisk/öppen koledokotomi eller spolning) [8].

I Sverige är minimalinvasiva metoder för att behandla gallsten (laparoskopisk kolecystektomi och ERCP) standard, medan så kallad peroperativ rendez-vous-ERCP är den dominerande metoden för att behandla koledokussten vid samtidig kolecystektomi [1].

Vid »standard-ERCP«, där papillen kanyleras icke-selektivt, är den vanligaste kirurgiska komplikationen post ERCP-pankreatit. Incidensen av denna komplikation är 3,5–5 procent [1, 9]. Peroperativ rendez-vous-ERCP har visat sig vara både kostnadseffektiv och säker för behandling av sten i djupa gallvägarna: bland annat ses en reducerad frekvens (2,2 procent) av post-ERCP-pankreatit [10-12]. I den senaste Gallriks-rapporten från 2018 visas att sedan frekvensen peroperativ rendez-vous-ERCP ökat i landet har det totala antalet per- och postoperativa komplikationer minskat [1].

För en effektiv behandling med så få komplikationer som möjligt hos patienter med sten i djupa gallvägarna bör vi fortsätta att utveckla och bygga vidare på säkra behandlingsmetoder som peroperativ rendez-vous-ERCP. Som alternativ peroperativ metod finns laparoskopisk transcystisk stenextraktion, vilken har visats ge en hög frekvens stenfrihet och låg morbiditet [13, 14].

För att besvara frågan om koledokussten av en viss typ eller storlek kan lämnas kvar utan risk för framtida komplikationer behövs noggrant planerade studier. Ett förslag är att prospektivt randomisera patienter som genomgår kolecystektomi med fynd av koledokussten av en viss storlek eller ett visst antal vid intraoperativ kolangiografi till antingen åtgärd eller exspektans i en nationell multicenterstudie. Detta var också ett förslag vid ett symposium om kartläggning av gallvägarna vid gallstenskirurgi under årets Kirurgvecka i Norrköping.

Läs mer:

Tveksamt om ERCP blivit godkänt som vaccin mot gallgångssten (Slutreplik)

Överbehandlar vi patienter med gallgångsten? Oklart vad som är farligast: ERCP eller obehandlad gallgångssten (Medicinsk kommentar)

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.