I februari 2020 överlämnade Kommunutredningen sitt slutbetänkande. För att underlätta kompetensförsörjningen på landsbygden föreslås nedskrivning av studieskulder för personer med högre utbildning som är eller blir verksamma i avlägset eller mycket avlägset belägna landsbygdskommuner [1].
Landsbygdens kompetensförsörjning är en viktig fråga. Därför är det synd att Kommunutredningen förbiser metoder som visat sig fungera väl för att locka åtminstone en grupp akademiker till landsbygden, nämligen läkare. Jag ägnade mitt examensarbete 2016 åt att kartlägga hur dessa metoder utvärderas och har följt forskningsområdet med intresse.
2010 kom Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer om åtgärder för att stärka närvaron av sjukvårdspersonal på landsbygden [2]. Dessa evidensbaserade rekommendationer tar upp finansiella incitament, men pekar på starkare evidens för något radikalt annorlunda det Kommunutredningen föreslår.
WHO:s främsta rekommendation är riktad antagning av studenter som vuxit upp i områden där det råder kompetensbrist till läkarutbildningarna. Studier som undersöker kopplingen mellan uppväxt- och senare etableringsort visar ett tydligt mönster: vi läkare återvänder som yrkesverksamma till områden som liknar dem där vi vuxit upp. Vill vi ha läkare på landsbygden är det alltså mer effektivt att utbilda personer från landsbygden än att försöka motivera läkare som vuxit upp i städer att flytta dit.
I bland annat Japan, Kanada, Australien, USA och Norge har separata antagningskvoter gett goda resultat. Effekten förstärks när kvotering kombineras med reformer av läkarutbildningen [3-11]. WHO konstaterar att när studenter som vuxit upp på landsbygden får sin läkarutbildning i skolor lokaliserade till landsbygden och innehållet i utbildningen utformats för att kunna möta specifika vårdbehov i dessa områden ökar sannolikheten för att studenterna väljer att söka arbete där [2].
Finansiella incitament finns med som ett alternativ bland WHO:s riktlinjer, men evidensen är tvetydig, och för maximal effekt rekommenderas att de kombineras med riktad antagning [2].
Initiativ för att säkra landsbygdens kompetensförsörjning behövs. Åtgärder bör dock utgå från den forskning som bedrivits på ämnet. Regeringen har här möjlighet att styra universiteten dels till att rekrytera rätt studenter för att möta samhällets behov, dels till att utforma innehållet i utbildningen så att fler ser ett yrkesliv på landsbygden som attraktivt.
Sannolikt kan den forskning som bedrivits avseende kompetensförsörjning av läkare åtminstone delvis överföras på andra grupper av akademiker. En sammanställning av kunskapsläget bör utföras innan den politiska inriktningen går mot nedskrivning av studielån.
Kvotering kan vara kontroversiellt. Samtidigt är det en i sammanhanget billig administrativ åtgärd som visat sig kunna minska läkarbristen på landsbygden. Att geografisk härkomst utpekas som en stark prediktiv faktor i samtliga studier som undersökt geografisk härkomst som parameter bör tas på allvar och integreras i de åtgärdspaket som läggs fram. Och ja, de studier som undersöker landsbygdskvotering som metod har visat att dessa studenter klarar utbildningen lika väl som studenter från andra antagningskvoter.
Förslag till politiska reformer bör utgå från forskning och prioritera de åtgärder som visat sig ha störst effekt. I det här avseendet bör Kommunutredningen få bakläxa.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
(uppdaterad 2020-10-20)
Referenser
- SOU 2020:8. Starkare kommuner – med kapacitet att klara välfärdsuppdraget. Slutbetänkande av Kommunutredningen. Stockholm: Finansdepartementet; 2020.
- Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.
- Ono T, Schoenstein M, Buchan J. Geographic imbalances in doctor supply and policy responses. OECD Health Working Papers No 69. Paris: OECD Publishing; 2014.
- Brooks RG, Walsh M, Mardon RE, et al. The roles of nature and nurture in the recruitment and retention of primary care physicians in rural areas: a review of the literature. Acad Med. 2002;77(8):790-8.
- Chan BT, Degani N, Crichton T, et al. Factors influencing family physicians to enter rural practice: does rural or urban background make a difference? Can Fam Physician. 2005;51:1246-7.
- Wilkinson D, Laven G, Pratt N, et al. Impact of undergraduate and postgraduate rural training, and medical school entry criteria on rural practice among Australian general practitioners: national study of 2414 doctors. Med Educ. 2003;37(9):809-14.
- Dunbabin JS, Levitt L. Rural origin and rural medical exposure: their impact on the rural and remote medical workforce in Australia. Rural Remote Health. 2003;3(1):212.
- MacDowell M, Glasser M, Hunsaker M. A decade of rural physician workforce outcomes for the Rockford Rural Medical Education (RMED) program, University of Illinois. Acad Med. 2013;88(12):1941-7.
- Greenhill JA, Walker J, Playford D. Outcomes of Australian rural clinical schools: a decade of success building the rural medical workforce through the education and training continuum. Rural Remote Health. 2015;15(3):2991.
- Goodfellow A, Ulloa JG, Dowling PT, et al. Predictors of primary care physician practice location in underserved urban or rural areas in the United States: a systematic literature review. Acad Med. 2016;91(9):1313-21.
Hade vi haft ett nationellt system som tagit hänsyn till medborgarnas behov av sjukvård och sett vikten av kontinuitet och kompetens i primärvården, överallt, hade vi inte haft den situation vi har idag.
Sen finns det dessutom en medial och kulturell tendens alltsedan 80-talet att ju större stad man bor i ju finare är det. Det är mest tyska och holländska läkare som tycker om vår landsbygd och mindre orter numera, verkar det ofta som.
Stefan Hultgren, Dl Alunda (3,5 mil utanför Uppsala stadsgräns)
Sverige är nästan lika stort som Frankrike, men har färre invånare än Paris. Vi har mest ensamhushåll i hela världen sett till andel av vår befolkning. Urbaniseringen är närmare 90 procent och demografin ger oss en ökning av geriatrisk population det kommande decenniet.
Vi har 21 huvudmän som ska bedriva likvärdig vård på helt olika villkor. I Stockholm bor 20 procent av hela landets befolkning och det flyttar in mellan 50 - 70 000 personer varje år. I Norrland så sviktar skatteunderlaget mer och mer, utgifterna ökar mer och mer i takt med att befolkningen blir äldre och sjukare.
I Norge la man ner landstingen men har istället för 290 kommuner närmare 500 kommuner. Där anställer kommunen en läkare som har frihet och ansvar - samt ersättning för sitt arbete och det har fungerat betydligt bättre för både skattebetalare och huvudman såväl som för professionen än den "lösning" som Sverige har på glesbygdsproblematiken ur ett medicinskt perspektiv.
Det bästa sättet att få kollegor att lokaliseras sig norr om Dalälven vore att om de fick sina studielån avskrivna på att sitta still i 3 år och kunde ha en kortare ST-tjänst så de blev färdiga specialister på 3 1/2 år i allmänmedicin om de tog ansvar för 2000 patienter på heltid, vilket är rimligt förutsatt att man har en handledare som själv tagit ansvar för dessa själar på egen lista, så den kliniska kompetensen finns och överförs mellan generationer.
Det är ofta så mycket tyckande, så lite analys och så få slutsatser som ställs i relation till det faktum att 11 procent av BNP går till sjukvården, ca 500 miljarder 2018 och endast 15-17% av dessa pengar når primärvården i Sverige. I andra EU-länder där primärvården fungerar så är 60-70% av läkarkåren aktiva generalister och endas 30-40% specialister i slutenvården och andelen av sjukvårdsbudgeten är i storleksordningen 30 procent, det vill säga dubbelt så stor.
Slutenvården får för mycket resurser och har för höga overheadkostnader, mest för att administrationen drar för mycket resurser ekonomiskt och man bantat sönder verksamheterna med för få vårdplatser och för hög personalomsättning för att man har för få personal.
