Replik. Malin André och medförfattare kritiserar i ett debattinlägg i Läkartidningen (se länk i slutet av artikeln) det PCR-baserade DNA-test för detektion av grupp A-streptokocker (GAS) i halsen, som Dynamic Code har utvecklat. Testet uppvisar en säkerhet på 97 procent mot odling och är validerat för självprovtagning (testet rekommenderas dock inte för barn under 10 års ålder).
Det borde vara okontroversiellt att vårt självtest tas på ordination av vårdgivare och vi vill ta del av evidensen för att detta förfarande är sämre än dagens utfall i SLL:s primärvård (Stockholms läns landsting) [1], som visar att av 36 000 patienter med diagnosen faryngotonsillit (halsfluss), behandlades 23 000 patienter med antibiotika. Av dessa fick 44 procent antibiotika utan att ha testats för GAS eller att vårdens snabbtest visade negativt svar. Hela 13 procent av patienterna fick antibiotika trots negativt GAS-test. SLL:s slutsats: »Förbättrad diagnostik vid faryngotonsillit är därför angeläget«.
Det är svårt att korrekt diagnostisera faryngotonsillit (halsfluss) enbart genom klinisk undersökning. Den viktigaste faktorn för behandling av misstänkt halsfluss är att först bestämma närvaro av GAS. Minst 85 000–123 000 onödiga antibiotikaförskrivningar kan då elimineras per år [2]. Dessutom, oavsett om testet tas av patienten själv eller på läkares inrådan, kan man följa Centorkriterierna vid beslut om antibiotika ska ordineras eller inte.
Kan det vara så, att delar av riktlinjerna behöver justeras när det nu finns ett säkert GAS-test som dessutom fungerar i distansvård? Är det evidensbaserat att hävda att bilddiagnostik inte kan säkerställa tonsillitstatus i halsen?
Tillför det fysiska besöket hos vårdgivaren ett sådant värde, att det motiverar att en smärtpåverkad, febrig och eventuellt viral patient vistas i väntrummet med övriga patienter?
Givetvis är det viktigt att provtagning sker korrekt och säkert. Vårt test är validerat mot odling tagen av vårdpersonal med mycket god överenstämmelse. Studier visar också att patienter är kompetenta att själva ta ett korrekt prov [3]. Vi vågar sticka ut hakan och säga att vårt självtest är mer korrekt än ett konventionellt GAS-test taget av vårdgivare. Vi välkomnar fristående utvärderingar av hur självtestförfarande överensstämmer med odling och medverkar gärna till detta.
Varför skulle det vara bättre att läkaren, efter att ha följt Centorkriterierna vid en klinisk undersökning, använder ett snabbtest med lägre säkerhet än vårt test som har bättre överensstämmelse mot odling?
Och om testsvaret redan finns när den kliniska undersökningen enligt Centorkriterierna görs, hur ökar det risken för en ökad antibiotikaförskrivning? Det är alltid den enskilde läkaren som avgör på vilket sätt ett testsvar ska värderas vid val av behandling, inte patienten.
Läkarens ansvar och suveränitet är att efter bästa förmåga ställa rätt diagnos. Läkarens rättighet är också att använda sig av moderna och säkra diagnosmetoder oavsett nu gällande riktlinjer.
Läs debattinlägget:
Självtest för streptokocker följer inte rekommendationer
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna
Referenser
- Janusinfo; Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för infektionssjukdomar. Vid halsfluss, tag endast prov för streptokocker när minst tre centorkriterier är uppfyllda.15 jan 2019.
- Gunnarsson MS, Sundvall P, Gunnarsson R. In primary health care, never prescribe antibiotics to patients suspected of having an uncomplicated sore throat caused by group A beta-haemolytic streptococci without first confirming the presence of this bacterium. Scand J Infect Dis. 2012;44(12):915-21.
- Murray MA, Schulz LA, Furst JW, et al. Equal performance of self-collected and health care worker-collected pharyngeal swabs for group A Streptococcus testing by PCR. J Clin Microbiol. 2015;53(2):573-8.
Jag vill också svara på en av artikelns frågor, nämligen "om testsvaret redan finns när den kliniska undersökningen enligt Centorkriterierna görs, hur ökar det risken för en ökad antibiotikaförskrivning?" Där kan säkert distriktare, infektionsmedicinare eller Önh-doktorer svara bättre än jag. För att bemöta vad frågan insinuerar tror jag däremot att det överlag är ett rejält slöseri med material och pengar att ta test utan att först ha undersökt och landat i att det är motiverat med ytterligare diagnostik! Detta är väl ändå något av en omöjlighet att få till i en nätshop. Ska vi släppa på triageringen som läkarundersökning utgör borde det rimligen grundas i en rejäl funderare.
Det vanliga förfarandet när man inför en ny metod är väl ändå att visa att den funkar/är minst lika bra som den vedertagna? Efter detta kan man införa den nya metoden om den är bättre eller lika bra men enklare/billigare? Ni föreslår att man kan införa en ny metod, och sen ska nån annan lägga fram bevisen för att den nya metoden är sämre? Nä, visa ni att er metod är bättre istället, och stick sedan ut hakan.
Rimligen bör ett test baserat på pcr-teknik även påvisa DNA även efter att en infektion läkt ut, oavsett om den antibiotika-behandlats eller om immunförsvaret hanterat den. Samma nackdel finns givetvis med de snabbtest som allmänt används.
OM er metod är bättre än den vi använder för tillfället behöver man kanske bara titta på kostnaden/prov och sedan låta kloka personer undersöka cost-benefit. Men det är förstås under förutsättning att ni först visar att det är bättre med pcr-test som första steg, och därefter klinisk undersökning. Sen hur er algoritm hanterar de negativa testresultaten där symtomen har en annan förklaring än GAS, det måste givetvis vara med i studien för att beräkna säkerheten i den metoden
