Sjukvården står inför en svår ekvation där stigande kostnader inte kan lösas med ökad skattefinansiering. Vi måste på allvar ta debatten kring prioriteringar inom vården. Initiativ som »Choosing wisely« [1], som finns i exempelvis USA, Portugal och Spanien, saknas här. I stället införs nya pm, standardiserade vårdförlopp och på senare tid NPO (nationellt programområde). Avsikterna är goda, men de medför fler åtgärder och ökad dokumentation. Ofta är uppföljningen av resultat, undanträngningseffekter och merkostnader bristfällig.

I diskussioner med kollegor inom främst radiologi har vi delat en bild av ett ökat remissinflöde som inte motsvaras av en ökning av relevant patologi. Vi har tittat närmare på två områden:

1. På grund av den potentiellt kardiotoxiska effekten av antikroppsbehandling vid olika cancerformer beställs ett ökat antal hjärtultraljud i screeningsyfte. Av 321 ekokardiografier som utförts på 85 patienter i Sörmland som behandlades med den monoklonala antikroppen trastuzumab (Herceptin) mot bröstcancer ledde endast en till diagnosen hjärtsvikt (enligt den mest accepterade definitionen av cytostatikainducerad hjärtsvikt). Elva patienter hade mindre, ej signifikanta förändringar av hjärtfunktionen, och för fem av dessa justerades behandlingsregimen. Samtliga patienter normaliserades oberoende av eventuell åtgärd.

2. En kollega inom radiologi och jag undersökte utfallet av samtliga »akut DT-hjärna« från medicinkliniken i Nyköping under en 4-månadersperiod (undantaget strokelarm). Antalet relevanta fynd var knappt 13 procent. Två genomsnittligt vana kliniker kunde med stor säkerhet förutsäga vilka undersökningar som skulle utfalla som normala. I gruppen med någon form av övergående neurologiska symtom fann vi ingen undersökning med relevant patologi. Undantaget medvetandesänkning, akut huvudvärk och intensivvårdade patienter fanns ingen relevant patologi i gruppen med kvarvarande symtom utan statusfynd (definierat av undersökande läkare, oftast AT- eller underläkare).

Dessa observationsstudier är små, det finns invändningar och resultaten bör tolkas med försiktighet, men manar ändå till eftertanke. Jag vill påstå att alla läkare kan identifiera områden där vi beställer undersökningar trots att vi vet att de har begränsad patientnytta. Det görs delvis av gammal vana och/eller rädsla för att missa något (så kallad defensiv medicin), men också till stor del för att vi slutat lita på den egna bedömningen och i stället utgår från riktlinjer. När vi överför det arbetssättet till nya generationer av kollegor mångfaldigas resursåtgången.

En kollega på röntgen sa nyligen: »Förr gjorde vi undersökningar för att påvisa sjukdom och nu gör vi dem för att utesluta sjukdom.« När vi på ett mindre länsdelssjukhus remitterar en patient med neurologisk frågeställning till ett större centrum får vi oftast krav på MR och neurofysiologisk utredning innan man träffar patienten. Det hände inte för 10–20 år sen. Efter ett »hjärtmöte« kommer jag oftast hem med minst ett par nya utredningar eller behandlingar jag borde erbjuda. Hittills har ingen föreläsare lyft frågan om vad vi ska ta bort i stället.

Vad som är rätt nivå vad gäller undersökningar, utredningar eller behandlingar går förstås inte att säga generellt. Jag efterlyser dock en debatt i läkarkåren kring prioriteringar, för en klokare användning av våra begränsade resurser.

Det kommer många gånger att vara tufft, då vi i stor utsträckning även måste stå för dessa prioriteringar gentemot enskilda patienter och stora patientföreningar. Men om inte vi som har störst kunskap inom området gör det arbetet kommer vi att fortsätta att översköljas av ekonomiska styrsystem, utgående från NPM, som med all rätt blivit kraftfullt ifrågasatta. Om vi inte städar på vår egen bakgård får våra invändningar begränsad trovärdighet även framledes.