Replik. Vi välkomnar de synpunkter som förs fram i ett debattinlägg i Läkartidningen av Ingemar Engström och medförfattare [1] och vill lugna författarna med att vi delar deras bild av den etiska plattformen för prioriteringars ställning i svensk lagstiftning.

Debattörerna skriver att vi frångår människovärdesprincipen. I Socialstyrelsens principdokument framgår det att prioriteringar inte får ske utifrån social ställning eller position, huruvida personen själv orsakat sitt tillstånd och inte heller utifrån kronologisk ålder (i enlighet med propositionen) [2]. Debattörerna tycks mena att vi glider i tolkningen av kronologisk ålder i relation till det som kallas biologisk ålder. I Socialstyrelsens dokument betonas dock att hänsyn endast får tas till biologisk ålder.

Vård bör ges efter behov, och det finns inget behov av ineffektiv vård. I propositionen sägs att en patient »endast [har] behov av det man har nytta av«. Detta är inte ett uttryck för utilitarism, utan handlar om individuell patientnytta [3].

Debattörerna vänder sig mot att patientnytta i dokumentet endast bedöms i termer av livslängd och inte framtida livskvalitet. Skälet är att det i princip är omöjligt att bedöma dessa patienters framtida livskvalitet, förutom i specifika fall vid underliggande svår obotlig sjukdom med stor symtombörda och därmed dålig prognos.

Att öppna upp för bedömning av framtida livskvalitet kan innebära att till exempel social situation och funktionsvariation godtyckligt kan påverka bedömningen. Det skulle i hög grad strida mot människovärdesprincipen. En fördjupad diskussion kring ämnet förs i en färsk artikel [4]. Vad som är viktigt är dock storleken av patientnyttan. En större patientnytta bör ges högre prioritet än en mindre, allt annat lika.

Debattörerna menar att bedömningen bör baseras på »sjukdomens allvarlighetsgrad, möjligheten att behandla tillståndet på ett verkningsfullt sätt och prognosen för att patienten kommer att kunna tillgodogöra sig behandlingen«. Precis så menar Socialstyrelsen, med förtydligandet att när två patienter har samma prognos för direkt överlevnad bör den långsiktiga prognosen avgöra, det vill säga den individuella patientnyttan i termer av förväntad återstående livslängd.

Individuell patientnytta relaterad till förväntad återstående livslängd har en statistisk relation till kronologisk ålder men baseras på en individuell bedömning av patientens biologiska tillstånd. Vi menar att denna tolkning är förenlig med den etiska plattformen som den uttrycks både i lagstiftningen och i väletablerad prioriteringspraxis. Vår tolkning ger samtidigt konstruktiv vägledning till hälso- och sjukvården.