Hyperinflammation är ett potentiellt dödligt tillstånd. Andra till stora delar överlappande begrepp som används är sekundär hemofagocyterande lymfohistiocytos, makrofagaktiveringssyndrom och cytokinstorm.
Sekundär hemofagocyterande lymfohistiocytos karaktäriseras av ett ökat antal aktiverade lymfocyter och makrofager. Patienter uppvisar ofta feber, cytopeni, skyhögt ferritinvärde, lågt fibrinogenvärde, höga halter av triglycerider, höga nivåer av löslig interleukin (IL)-2-receptor (CD25), IL-6 och andra cytokiner (exempelvis interferon-gamma).
Kliniskt kan sekundär hemofagocyterande lymfohistiocytos/cytokinstorm triggas av virus (typiskt Epstein–Barr-virus), autoimmuna tillstånd och maligniteter (särskilt hematologiska) liksom av hematologiska ingrepp (till exempel CAR-T-cellsterapi och allogen stamcellstransplantation) [1].
För att undvika organskador och snar död är den primära åtgärden vid hyperinflammation att snabbt bryta inflammationen. De verktyg som oftast används är högdossteroider, immunmodulerare, IL-1- och IL-6-blockad samt immunhämmande cytostatika (exempelvis etoposid).
När beskrivningarna från covid-19-pandemin började publiceras var det många som kände igen hyperinflammationen/cytokinstormen hos de svårt sjuka patienterna [2], även om bilden inte är identisk.
Vid covid-19 ses kraftig hyperinflammation främst i lungorna, ferritinvärdet är mer modest förhöjt, lever–mjält–lymfkörtelförstoring (organomegali) saknas, men det finns en uttalad koagulationsrubbning med trombosbenägenhet. Å andra sidan finns det nu allt fler rapporter om hyperinflammation även i andra organ [3]. Ett förslag om att dela in sjukdomen i tre faser – tidig infektion, pulmonell fas och slutligen hyperinflammatorisk fas – har fått stor spridning [4] (se Figur 1 i referensen).
Flera prövningar har startats med steroider och andra immunmodulerande läkemedel i syfte att bryta den hyperinflammatoriska processen.
Är det i detta läge rimligt att svårt sjuka patienter ska tvingas invänta resultat av randomiserade kliniska prövningar innan de kan få en behandling som syftar till att bryta den skadliga hyperinflammationen i lungor och övriga organ?
Kan vi redan i dag överväga att ge patienter som är på väg in i lungsvikt med samtidig hyperinflammation anti-inflammatorisk behandling med IL-1-blockad, IL-6-blockad, januskinas-1-hämmare eller annan immunmodulation och/eller steroider, till exempel en kort kur med metylprednisolon 1 mg/kg eller dexametason/betametason 10 mg/m2 [2, 5]?
Antiinflammatorisk behandling med steroider har visat sig vara mycket effektiv vid annan virusdriven hyperinflammation [1, 6]. Positiva effekter har även beskrivits vid sars-infektion och preliminärt möjligen vid covid-19, men data är bristfälliga och kontroversiella, och det har rapporterats att steroider kan öka virustitrar om de ges för tidigt samt predisponera för andra infektioner [7, 8].
Immunsystemet är komplext, och det är inte säkert att en specifik modulation är bättre än någon annan hos alla patienter. Frågan exakt när man bör intervenera mot immunreaktionen, och med vad, är därför grannlaga [9, 10]. Nyttan av antiinflammatorisk terapi vid covid-19 är förmodligen störst efter den initiala virala replikationsfasen (men före intubation), när inflammationen tilltar hos patienter med takypné, hypoxi, pulmonella infiltrat, lymfocytopeni samt leverpåverkan och stigande inflammationsparametrar (ferritin, CRP, IL-6).
Detta diskuteras även i blogg [10] som också går igenom vilka data som finns om steroider vid sars, mers och covid-19. Det finns såväl publicerade som ännu opublicerade rapporter om positiva effekter av immunmodulering vid måttlig till svår covid-19 [11-13].
I brist på resultat från randomiserade studier är det i nuläget, som så ofta, den enskilda läkaren som baserat på tillgänglig vetenskap och beprövad erfarenhet (om än bristfällig och svårdefinierad [14]) måste ta ställning till vilken behandling som bäst gynnar den enskilda patienten.
(uppdaterad 2020-05-20)