I hälso- och sjukvårdslagen samt patientlagen [1, 2] står det att vårdgivaren ska tillhandahålla en god hälso- och sjukvård. Den goda hälso- och sjukvården är uppbyggd av två normsystem. Det ena – prioriteringsordningen – består av de etiska principerna om människovärde, behov och solidaritet samt ekonomisk effektivitet. Den förstnämnda principen är överordnad de andra, och behovs- och solidaritetsprinciperna är överordnade den sistnämnda. Prioriteringsordningen har tillämpats sedan 1996 vid all hälso- och sjukvård. Det andra systemet utgörs av normer om efterfrågan, valfrihet och tillgänglighet och går under benämningen vårdgarantin. Den enskilda patienten är garanterad vård inom vissa tidsintervall.

I en intervju i en av våra dagstidningar [3] berättade en läkare nyligen om hur vårdpersonalen tvingas till hårda prioriteringar som läkaren ansåg bero på att det saknas personal att bemanna fler IVA-platser. Vården har sängar, respiratorer och övrig utrustning – men det saknas intensivvårdsläkare och intensivvårdssköterskor. Genom att prioritera hårt kan man, enligt den intervjuade läkaren, fortsätta att hävda att det inte råder någon brist på intensivvårdsplatser. Den hårda prioriteringen gör att det aldrig kommer att uppstå någon brist och »man kan fortsätta att hävda att beredskapen varit tillräcklig«.

Det görs ofta gällande att tillgången på intensivvårdsplatser är större än efterfrågan. Kan det bero på att efterfrågan hålls nere på grund av de nya nationella principerna för prioriteringar inom intensivvård under extraordinära förhållanden [4] som Socialstyrelsen gav ut i slutet av mars i år? Där framgår nämligen att resurserna i samband med den extraordinära situation som gäller måste reserveras för patienter där intensivvård har stor sannolikhet att bidra till fortsatt överlevnad.

I linje med människovärdesprincipen får prioritering inte ske utifrån patientens kronologiska ålder. Däremot tar man i Socialstyrelsens nya riktlinjer hänsyn till vilken patientnytta som är möjlig given patientens biologiska tillstånd. Var gränsen dras för vilka patienter som ges tillgång till intensivvård beror såväl på indikation som på den aktuella resurstillgången. En större restriktivitet med att inleda eller fortsätta intensivvård anses nu råda än i normalfallet.

Det nya stödet från Socialstyrelsen ger sålunda uttryck för en snävare tillämpning av de »gamla« prioriteringsreglerna, och Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har nu inlett en tillsyn [5] av huruvida patienter i behov av intensivvård prioriteras bort med brist på tillgänglighet som grund.

Om man av hälsopolitiska skäl väljer att spela ut prioriteringsordningen och vårdgarantin mot varandra skulle det kunna undergräva förtroendet för hälso- och sjukvården i det känsliga läge där den nu befinner sig.

Normsystemen kan dock fås att fungera tillsammans. Det finns nämligen ett subjektivt inslag i merparten av alla medicinska beslutssammanhang som ger utrymme för tänkande och handlande som går utöver det vetenskapligt baserade och som i stället baseras på värden av olika slag.

Flertalet, om inte alla, frågor i den medicinska praktiken är att betrakta inte bara som faktafrågor utan också som värdefrågor. Med hjälp av förnuftet och samvetet kan beslutsfattaren välja att rättfärdiga handlingar, det vill säga »göra det rätta«.

Detta är ett krav vid alla de prioriteringar som dagligen görs i vården, främst i dagens intensivvård. Det hänger inte omedelbart samman med om tillgången på IVA-platser har kunnat garanteras, men indirekt kommer efterfråge- och tillgänglighetsfrågorna att omfattas av de etiska övervägandena som görs vid prioriteringarna. Detta förefaller adekvat, eftersom prioriteringsordningen enligt lag är överordnad vårdgarantin.