Replik. Peter Försth och medförfattare har i en Medicinsk kommentar i Läkartidningen fört fram sin syn på diskproteser som dock är väldigt snedvriden.

När disken är smärtmotorn är det naturligt att åtgärda den och inte steloperera som bara har indirekt effekt och ger andra nackdelar. Det har genom åren provats olika proteser, precis som för andra leder. Man har kommit en bra bit på väg men ännu har man inte nått samma konsensus som för höft- och knäplastiker.

Vi har sedan 2003 drivit en randomiserad studie som jämför fusion och diskprotes. Det har publicerats 2- och 5-årsresultat, 10-årsresultat är på gång [1, 2]. Sammanfattningsvis visar den på en klar fördel för proteserna, ökande med åren.

Flera av de fåtaliga komplikationerna med diskproteser beror på själva accessen och inte diskprotesen i sig [3], ett problem som delas med ALIF (främre fusion) som utförs på de kliniker författarna representerar. Fördelarna med främre approach är att det är mer skonsamt för ryggmuskulaturen och möjligen en anledning till att fler blir helt bra efter diskproteser än efter bakre kirurgi. I vår randomiserade studie var 29 procent helt smärtfria efter 1 år med protes jämfört med fusionernas 10 procent, och efter 5 år 38 respektive 15 procent.

Det finns några få allvarliga komplikationer med diskproteser, men jämfört med fusioner så är det påtagligt färre reoperationer [1-3]. Alla operationer medför risker som noga genomgås innan beslut om operation gemensamt tas. Författarna påstår felaktigt att antalet svåra komplikationer ökat. Tvärtom så har antalet reoperationer på samma nivå minskat [3].

Varken vi eller andra har sett samma tendenser till proteslossningar som inom höft- och knäkirurgin. Det finns från de tidiga proteserna enstaka rapporter om frigörelse av polyetylen- eller metallpartiklar som skapat lokala reaktioner, men dessa problem har varit väsentligt mindre än vid andra ledplastiker. Det förefaller vara helt olika biomekanik i de olika kroppsdelarna [3].

Under 18 år har Stockholm Spine Center (SSC) opererat >1 500 patienter. Vi har kännedom om 1 lossning, 5 debris-problem och 2 djupa infektioner som lett till mer komplicerade reoperationer. Vad vi vet inget dödsfall. Alla diskproteser följs upp i kvalitetsregistret Swespine. Dessutom redovisas årliga kvalitetsrapporter med alla komplikationer och reoperationer, även de som man får kännedom om från andra kliniker.

Författarna refererar till Swespine [4], men de verkar inte ha studerat utfallen med någon större noggrannhet. De påstår att det inte är någon skillnad i resultat, vilket är fel. Registerdata stämmer bra med vår randomiserade studie, fler blir helt bra efter diskprotes och skillnaden ökar med tiden (Figur 1).

Författarna gör en koppling till vårdvalet i Stockholm, att det är det som avgör att man kan agera utan överprövning av enskilda fall. En missuppfattning, avtalet ger inga friheter som inte de offentliga klinikerna har. Tvärtom ger vårdvalet klinikerna mycket större ansvar för att inte införa kostsamma nyheter. Man har ett unikt system där kliniken i två år har kostnadsansvar för rehabilitering och reoperationer [5].

Författarnas åsikt att man utför diskproteser av kommersiella skäl trots att det riskerar patienternas hälsa är grovt kränkande. Alla tre vet att man opererar diskproteser för att man anser att metoden i vissa utvalda patientgrupper ger bättre resultat, och det finns många långtidsstudier som stöder denna uppfattning [6-17].

Om vi skärskådar de kommersiella intressena för att operera diskproteser i stället för att fusionera är det så att priserna för ingreppen i vårdvalet är desamma. Detta har vi varit med om att bestämma, just för att inte bli anklagade för, eller själva lockas, att utföra ett ingrepp av ekonomiska skäl. SSC går numera back på diskprotesoperationerna, närmare bestämt runt 1,5 miljoner kronor/år då de är dyrare att utföra än fusionerna.

Nej, man opererar inte diskproteser för att tjäna pengar, utan man gör det för att ge bästa möjliga vård till noga utvalda kroniska ryggpatienter.

Läs kommentaren:

Diskprotes – en riskabel behandling av ländryggssmärta