Läkare som tar emot covid-19-patienter akut förvånas av att många »mår så bra« trots låga syresättningsnivåer. Patienterna uppvisar så kallad tyst hypoxi med en syremättnad i blodet på neråt 60 procent, men verkar trots detta opåverkade. Normalt sägs detta leda till en stark lufthunger och ett kraftigt stresspåslag.
Som fysiologisk forskare inom hypoxi ser jag ofta friska personer med en syremättnad som på sjukhus skulle betraktas som livshotande. Jag och min forskargrupp studerar människans anpassning till hög höjd och fridykning (dykning på ett andetag).
Människan anpassar sig snabbt till miljöer med begränsad syretillgång. Tränade fridykare kan ha en syremättnad på under 50 procent när de kommer upp från ett dyk och vara helt klara. Många klättrare på hög höjd kan arbeta med en syremättnad på under 70 procent. Det beror på människokroppens effektiva förmåga att anpassa sig till syrebrist. Anpassningen kan ske på en vecka, och kanske är många av de covid-19-patienter som kommer till akutsjukvården i viss mån redan anpassade till hypoxi?
Vad händer då när människan acklimatiserar sig till hypoxi? En rad mekanismer i kroppen skyddar mot syrebrist. En är den så kallade dykresponsen, som omfördelar blodet till de organ som är känsligast för syrebrist, hjärnan och hjärtat, medan andra delar får mindre. Därigenom spar man syre [1]. Responsen märks genom att pulsen går ner. Samtidigt stängs kärl av i till exempel huden, händerna och fötterna, och man kan lätt bli kall. När magens blodförsörjning minskar blir personen illamående.
Vi har funnit att reaktionen blir starkare efter bara en veckas dykträning. Om man håller andan 5 gånger varje dag sker samma sak: dykresponsen blir effektivare och man har mer syre kvar till hjärnan efter en viss tids andhållning [2, 3]. Vid anpassning till hög höjd sker liknande förändringar, och man kan faktiskt förutsäga en persons höghöjdskänslighet genom att låta personen hålla andan vid havsytan [4].
En annan reaktion vid syrebrist är att mjälten drar sig samman och släpper ut sitt reservförråd av röda blodkroppar i cirkulation [5], så att de kan hjälpa till med syresättningen. Mer syre transporteras därmed utan att syremättnaden behöver vara högre. Andelen röda blodkroppar och hemoglobinkoncentrationen (Hb) i blodet blir högre, mer syre kommer fram till viktiga organ, och individen mår bättre.
Hb ökar vanligen 3–4 procent när mjälten töms, men upp till 10 procent om man har en stor mjälte. Mjälten blir bättre på att pumpa ut reservblod när man tränat fridykning eller varit på hög höjd [6], även detta en acklimatisering. Patienter med KOL som har kraftig syrebrist har också en stor mjälte som töms när de arbetar och syrebristen förvärras [7]. En annan effekt om man vistas på hög höjd eller tränar fridykning är att benmärgens blodbildning ökar via erythropoietin (EPO) [8]. Ett kraftigt ökad Hb kan även öka risken för blodproppar.
När individen acklimatiserats leder inte hypoxin till samma stresspåslag eller andnöd som tidigare. Man kan slappna av och anpassa ansträngningsgraden till syretillgången. En större ansträngning leder fortfarande till andnöd, och personen måste ta det lugnt. Kanske är en del av covid-19-patienterna »höghöjdsanpassade« när de kommer in till akuten efter en veckas sjukdom?
En del av anpassningen till hög höjd innebär att man inte längre reagerar så starkt på koldioxidnivån i blodet, utan andningen regleras mest av den låga syrenivån. De angripna lungorna kan dock inte syresätta blodet fullt ut, varför kroppen tar till det naturliga försvar den har för att hantera syrebristen.
En liten pulsoximeter är lätt att använda för att ta reda på om man har syrebrist. Syrenivån ligger normalt kring 97–98 procent hos en frisk person som befinner sig nära havsytan. Det jag beskriver betyder inte att det är ofarligt att ha syrebrist. Låg syremättnad vid havsytan kan vara ett tecken på covid-19-sjukdom, men även på andra sjukdomar, och bör definitivt utredas.
(uppdaterad 2020-05-11)
Referenser
- Andersson J, Schagatay E. Arterial oxygen desaturation during apnea in humans. Undersea Hyperb Med. 1998;25(1):21-5.
- Schagatay E, van Kampen M, Emanuelsson S, et al. Effects of physical and apnea training on apneic time and diving response in humans. Eur J Appl Physiol. 2000;82(3):161-9.
- Engan H, Richardson M, Lodin-Sundström A, et al. Effects of 2 weeks of daily apnea training on diving response, spleen contraction, and erythropoiesis in novel subjects. Scand J Med Sci Sports. 2013;23(3):340-8.
- Holmström PK, Mulder ER, Lodin-Sundström A, et al. 2019. The magnitude of diving bradycardia during apnea at low altitude reveals tolerance to high altitude hypoxia. Front Physiol. 2019;10:1075.
- Schagatay E, Haughey H, Reimers J. Speed of spleen volume changes evoked by serial apneas. Eur J Appl Physiol. 2005;93(4):447-52.
- Engan HK, Lodin-Sundström A, Schagatay F, et al. The effect of climbing Mount Everest on spleen contraction and increase in hemoglobin concentration during breath holding and exercise. High Alt Med Biol. 2014;15(1):52-7.
- Hubinette A, Lodin-Sundström A, Stenfors N. Spleen contraction and erythrocyte increase following exercise in subjects with COPD. COPD Research and Practice. 2015;1:13. doi:10.1186/s40749-015-0015-9.
- deBruijn R, Richardson M, Schagatay E. Increased erythropoietin concentration after repeated apneas in humans. Eur J Appl Physiol. 2008;102(5):609-13.
Vi hade vandrat från Lukla med noggrant iakttagande av regler för acklimatisering till hög höjd. Vi sov gott på nätterna. Ingen hade huvudvärk.
5500 möh, solen skiner och det är vindstilla, storslagna berg omger vandraren. Man mår hur bra som helst, beundrar sceneriet och fotograferar. Livet leker.
Så tar man ett steg i svagt uppförslut och så ett till och tvingas stanna för att man är så andfådd så att det känns som man håller på att dö. Så går det några tiotal sekunder och så mår man hur bra som helst, tar några steg i uppförsbacke och så upprepas det hela.
Man vänjer sig efter ett tag och anpassar sin ansträngning men att gå så långsamt att man inte märker något verkar ogörligt.
En vecka senare, samma höjd. Den här gången går vandringen upp till 5800 möh med möda men utan den känsla av total utmattning man hade en vecka tidigare.
Min fundering efter att ha gjort den ovan beskrivna erfarenheten var att detta borde ingå i specialistutbildningen för alla kardiologer. Om inte annat får man förståelse för patienten man möter som inte orkar ta ett steg men som tycker att hen mår bra när läkaren frågar sin patient som sitter på en stol i mottagningsrummet.
Jag kände själv inte att jag föll från 95 procent saturation till 90 procent saturation på mindre än 12 timmar när jag drabbades av COVID 19 och jag var nere på 84 procent och hade ändå startat antikoagulationsbeh med Fragmin 7500 E och inhalationssteroider så vände jag upp från 84 till 90-92 procent och kunde som kliniker med goda kollegor undvika inneliggande vård, men jag var helt tagen på sängen av det agressiva förloppet, att jag hade en saturationsmätare hemma var mer tur än skicklighet, utan den hade det gått illa, för symptomen matchade inte alls de reella mätvärden, utom en smärta vid djup inanding som jag aldrig upplevt tidigare.
Från höghöjdsforskning vet man att det är stora individuella variationer i förmågan till acklimatisering. Så t.ex. har personer med IBD dålig förmåga att anpassa sig till hög höjd. Det finns alltså sannolikt vissa grupper som kan drabbas extra svårt av tyst hypoxi. Dessa skulle förstås må extra bra av att identifieras och behandlas tidigt i förloppet.
Hur ska detta kunna åstadkommas när problemet med höga dödstal avfärdas med att andra nationers dödstal kommer att hinna ikapp?
