Andnöd med nattlig dyspné är typiska symtom vid hjärtsvikt. Oftast tolkas detta som förvärrad hjärtsvikt och utökad diuretisk behandling sätts in. En noggrann anamnes kan i stället ge misstanke om behov av att utreda sömnapnésyndrom.

Obstruktivt sömnapnésyndrom har aktualiserats på senare år tack vare förbättrad behandling. Mindre uppmärksamhet har ägnats åt centralt sömnapnésyndrom. Cirka 50 procent av alla med hjärtsvikt har sömnapné och vid uttalad funktionsnedsättning dominerar centralt sömnapnésyndrom [1]. En systematisk översikt från SBU [2] visar att kontinuerligt positivt luftvägstryck, CPAP (continuous positive airway pressure) ger symtomlindring och förbättrad livskvalitet hos patienter med centralt sömnapnésyndrom men påverkar inte kardiovaskulära händelser.

Nedan beskrivs två fall av sömnapné, oklar andfåddhet och upprepade sjukhusinläggningar på grund av försämrad hjärtsvikt. Patienterna behandlades med teofyllamin, baserat på erfarenheter från patienter med Cheyne–Stokes-andning. En injektion tog oftast bort andningsstörningen.

Fall 1. 67-årig multisjuk patient med ischemisk hjärtsjukdom som rapporterade växlande andningsbesvär och ortopné varje natt. Vid ett besök hade patienten hypopné-/apnéepisoder med åtföljande hyperventilation. I väntan på screening för sömnapné fick patienten teofyllin (200 mg x 1), som gav markant förbättring av andnöden. AHI-index (antal apnéer per sovtimme) var 15,4; totalt 117 episoder av hypopné (0 obstruktiva, 0 central-mix). Saturationen var som lägst 82 procent; 67 procent av tiden under 90 procent. Vid uppföljning efter 8 månader med pågående teofyllinbehandling och näsmask var AHI-index 2,9. Patientens andfåddhet hade nästan försvunnit innan CPAP-behandling. Vid efterföljande kontroller har patienten haft ringa besvär av plötslig andnöd.

Fall 2. Patient med hjärtinfarkt och en episod av akut hjärtsvikt 2001 där ekokardiografi visade dilaterad vänster kammare. Efterhand utvecklades kronisk hjärtsvikt; ejektionsfraktion (EF) 27 procent. Vid återbesök klagade patienten över andnödsattacker i vila med plötslig dyspné och hyperventilation. Utredning visade gravt sömnapnésyndrom med ringa obstruktiva inslag (AHI-index 43). Patienten fick prova CPAP men avbröt på grund av dålig tolerans för andningsmasken. Teofyllin (200 mg x 1) gav markant subjektiv förbättring. Vid uppföljning rapporterade patienten ingen andningsproblematik. AHI-index hade gått ner till 1,9.

Teofyllin är ett xantinderivat med luftrörsvidgande effekt som introducerades i Sverige på 1930-talet och användes i stor omfattning fram till 1980-talet vid akut astma, KOL och hjärtsvikt. Mer okänt är dess effekt på centrala nervsystemet. En hypotes är att teofyllin stimulerar andningscentrum antingen direkt eller indirekt genom att öka känsligheten för koldioxid [3]. En annan hypotes är att teofyllin hämmar adenosin, med förbättrad ventilation alternativt har effekt på centrala cirkulationen. Dessa mekanismer är dock ännu ej bekräftade.

En del mindre studier har gjorts. I en randomiserad crossover-studie på 15 män med kronisk hjärtsvikt (EF < 45 procent), närmast halverades episoderna av apné/hypopné per timme (från 37 till 18; p < 0,001), och centrala apnéperioder per timme minskade från 26 till 6 [4].

I dagsläget gäller optimering av hjärtsviktsbehandling vid sömnrelaterade centrala andningsstörningar som vid Cheyne–Stokes andning. Trots stort behov av effektiv behandling har det märkligt nog inte initierats någon ny stor studie på området. Många frågor är obesvarade, och en större randomiserad studie krävs för att fastställa om teofyllin är en säker behandlingsform med dokumenterat positiva effekter på symtom, sjuklighet och dödlighet hos patienter med hjärtsvikt och central sömnapné.