Replik. Rättsmedicinsk tolkning av fynd utgår i regel från en hypotes om att en brottslig gärning ägt rum. Ger fynden stöd för brottshypotesen eller inte? En förutsättning för tolkningen är att mekanismen för fyndets uppkomst är känd. Vanligen är mekanismen (till exempel stick- eller skottskada) given och utgör då en viktig del av tolkningen av hur fyndet uppkommit (exempelvis misshandel, självtillfogad skada eller olycksfall).

Mekanismen för retinala blödningar hos spädbarn är inte självklar och måste till skillnad från exempelvis stickskador fastställas med hjälp av vetenskapliga studier. Författarna till en artikel i Läkartidningen [1] menar att det finns stöd för att upprepade kraftiga dragningar från glaskroppen orsakar näthinneblödning. Eftersom näthinnedragning endast kan förklaras av en avsiktlig handling av annan person, nämligen skakvåld, måste den vetenskapliga evidensen för orsakssambandet vara stark.

Hypotesen om näthinnedragning är ifrågasatt. Orsakssambandet mellan näthinneblödning och näthinnedragning är, så vitt jag känner till, inte bekräftat genom observation av spädbarn som utsatts för bevittnad skakning före kollaps. Författarna anger att näthinnedragning bekräftas i en djurstudie [2], men i studien påvisas inte näthinneblödning efter skakvåld hos försöksdjuren, trots dödlig utgång i flera fall.

Näthinnedragning anses osannolik utifrån teoretiska biomekaniska överväganden [3] och förklarar inte näthinneblödningar (ens extensiva) hos spädbarn med hygrom [4], extern hydrocefalus [5] eller akut subduralblödning efter bevittnad fallolycka [6].

Merparten av de studier som bekräftar att retinala blödningar orsakas av skakvåld, implicit näthinnedragning, fastställer skakvåld utifrån fynd som på förhand antas bero på skakvåld, vilket medför hög risk för cirkelresonemang [7]. Författarna framhåller att sambandet mellan »abusive head trauma« (AHT) och näthinneblödning bekräftas av studier [8, 9] där näthinneblödning inte ingår i AHT-diagnosen.

När det primära urvalet av barn utgår från förekomst av andra medicinska fynd, inklusive intrakraniell patologi, kan tolkningen att påvisade retinala blödningar beror på näthinnedragning endast göras utifrån ett hjälpantagande om att blödningarna är oberoende av den påvisade intrakraniella patologin. Detta hjälpantagande innebär att risken för cirkelbevisning kvarstår trots att näthinneblödning inte ingick som kriterium för att fastställa skakvåld.

En alternativ förklaring till retinal blödning vid intrakraniell patologi är stas i retinala kärl orsakad av ökat intrakraniellt tryck [10]. Detta är förenligt med att retinala blödningar förekommer hos barn med akut subduralblödning till följd av bevittnat fall [6] och hos barn med hygrom [4] eller extern hydrocefalus [5].

Författarna anger att intrakraniellt tryck per se inte kan ge näthinneblödning. Men i en av de två refererade originalstudierna [11] ingick inte spädbarn, och i den andra [12] exkluderades barn med AHT-diagnos. Kriterier för AHT anges inte, men det är ingen vågad gissning att dessa barn hade intrakraniell patologi och i stor utsträckning även näthinneblödningar utan uppenbar förklaring. Den population som frågan gäller har alltså inte studerats.

Utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv är det viktigt att klargöra huruvida näthinnedragning är en mekanism för retinal blödning, men det är även viktigt ur ett barnskyddsperspektiv. En överdriven tro på typiska tecken på spädbarnsmisshandel gör att misshandelsutredningar riskerar att läggas ned i förtid om sådana fynd saknas, vilket hänt i Sverige med tragisk utgång.

För att komma vidare i strävan mot evidensbaserad bedömning av fynd på spädbarn krävs studier vars metodik borgar för förutsättningslöst sanningssökande. Att många läkare har en stark tro på en hypotes rättfärdigar inte studier med osund metodik och vars möjliga utfall endast kan bekräfta hypotesen.

Läs slutreplik:
Repliker påvisar behovet av ögonläkarkompetens vid AHT