Replik. I en översiktsartikel i Läkartidningen [1] redovisas hur ögonläkare utreder fall där ett barn misstänks ha utsatts för direktvåld mot huvudet, eventuellt i kombination med skakvåld. Författarna vänder sig bland annat mot SBU:s systematiska litteraturgranskning från 2016 [2], som utvärderade den diagnostiska träffsäkerheten av subduralblödning, ögonbottenblödningar och hjärnpåverkan (»triaden«) för att fastslå skakvåld som orsak.

Vi som deltog i SBU:s granskning känner inte igen oss i beskrivningen av rapporten. Vi är dock eniga om angelägenheten av att dokumentera undersökningsfynd, så att möjlighet ges till granskning och forskning.

Bedömning av ögonbottenblödningar är, som författarna anför, svår. När ögonläkare i randomiserade och blindade studier ska avgöra om en bild visar ögonbottenförändringar som misstänks vara orsakade av olyckshändelse, sjukdom eller skakvåld är deras träffsäkerhet endast lite bättre än slumpen (kappavärde: 0,219) [3]. Ögonbottenblödningar identifieras dessutom sällan om det inte också finns en subduralblödning [4]. Kan detta indikera att blödningarna är sekundära till en kaskad av hypoxi–hjärnödem–subduralblödning?

I SBU-utredningen visades evidensen av triadens diagnostiska träffsäkerhet för att fastställa att ett barn skakats vara mycket låg [2]. En anledning är att skakvåldsdiagnosen i de flesta studier baseras på att ett barnskyddsteam ställt diagnos och att teamets bedömning använts för att fastställa diagnosens korrekthet i kliniska studier; det vill säga att man tagit för givet som sant det man ville undersöka. Sådana cirkelresonemang tillför ingen ny kunskap och innebär »trimning« av forskningsresultat.

De incidenssiffror författarna redovisar är därmed inte korrekt underbyggda [5]. Flera studier man refererar till i LT lider av sådana problem, och det går inte att uttala sig om den diagnostiska träffsäkerheten så länge man använder sig av cirkelargumentation [5].

Författarna kritiserar också att SBU fokuserat på »den snäva« triaden, alltså fall utan yttre tecken på våld. Tyvärr hade endast 30 studier gjort en uppdelning av fall med respektive utan yttre skador. I övriga 1 035 studier saknades en sådan uppdelning. Trots klara indikationer om att grupperna bör särskiljas påstår förespråkare för skakvåldshypotesen motsatsen.

Drygt 40 procent av alla misstänkta fall av AHT (abusive head trauma) uppvisar inga tecken på trauma [6]. Kan man verkligen säga att ögonbottenförändringar är specifika för olika traumamekanismer om man inte tydligt skiljer på (exempelvis) studiefall med och utan (yttre tecken på) skador?

Författarna upprepar tidigare kritik mot sammansättningen av SBU:s expertpanel. Skälen har inte förändrats: att ingen ögonläkare deltog berodde på svårigheter att identifiera opartiska personer med vetenskaplig kompetens som inte redan bundit sig vid bestämda åsikter i frågan.

Specialiteter som inte rymdes i expertpanelen fick dock presentera sina bedömningsgrunder vid utredning av misstänkt AHT, inklusive misstänkt skakvåld. En av två ögonläkare som bjöds in redovisade utredningsförfarandet och visade en bild som påminner om en av de bilder som presenteras i översikten i LT och som inte härrör från den egna verksamheten. Det uppgavs även att det var ovanligt att ögonläkare dokumenterade undersökningsfynd, trots tillgång till ögonbottenkamera. Det är därför glädjande att man nu dokumenterar sina fynd, och vi ser fram emot att författarna presenterar egna ögonbottenbilder från väldefinierade studiegrupper.

Läs slutreplik:
Repliker påvisar behovet av ögonläkarkompetens vid AHT