Fem skäl att inte överge patienter som är i behov av palliativ vård

90% av de som har avlidit av Covid-19 i Sverige är >70 år. Det finns skäll att ifrågasätta allt vi har gjort hittills för att få svar på frågan om vad vi kunde har gjort annorlunda. Läkarna ordinerar palliativa läkemedel (morfin, midazolam, haloperidol) som lindrar smärta, andnöd, ångest, och illamående. Socialstyrelsens riktlinjer (2020-04-03) rekommenderar dessa läkemedel i palliativ vård av Covid-19. Läkarna följer dessa riktlinjer utan att uppleva ”etisk stress”.
Palliativ vård av alla sjukdomar kan inte vara samma. Morfin används vid palliativ vård av cancerpatienter för att lindra smärta. Där finns evidens att morfin i titrerad dos lindrar smärta utan att förkorta livet. Små doser av morfin för att lindra andnöd vid palliativ vård av hjärtsvikt är också evidensbaserad. Läkarna använder morfin för palliativ vård av Covid-19 genom att extrapolera nytta av morfin i palliativ vård av cancer och hjärtsvikt. Det här kan vara problematiskt. Covid-19 patienter har ofta inte smärta som cancerpatienter har. Andnöd vid Covid-19 är sannolikt inte av samma genes som vid hjärtsvikt. I hjärtsvikt samlas ”transudat” i alveolerna; i Covid-19 samlas ”exudat” medan det bildas små proppar i kapillär i lungorna. Gasutbyte i lungorna blir då mycket svår.
I början av sjukdomsförloppet har visa Covid-19 patienter endast låg syresättning. Då har de ingen ”luft-hunger”; de mår snarare ”lugn”. Men, efter ett tag blir ökad andningsarbetet ohållbar; syresättningen brukar sjunka och koldioxidhalten i blodet börjar öka. Då brukar läkarna besluta om antingen fortsätt aktiv vård eller palliativ vård. Om läkarna beslutar palliativ vård och ger en trött patient med dålig syresättning, morfin plus midazolam då finns det risk att patienten har ännu svårare att andas. Det en risk att de dör snabbare om de får andningsdämpande läkemedel. Syften med palliativa läkemedel får inte vara att påskynda döden. Det liknar då mer som dödshjälp än palliativ vård. Det kan hända att dessa läkemedel ges med anledning av mänsklig medkänsla. Men om dessa läkemedel förkortar livet då är det olagligt och straffbelagt i Sverige.
För att underlätta ordination av dessa läkemedel finns i visa sjukhus ett så kallade ”palliativ paket” som läkarna kan ordinera genom ett klick i läkemedelslistan. I sådana ordinationer maxdos av läkemedlen ofta preciseras inte; sjuksköterskorna får ge en liten dos av läkemedlen flera gånger ”vid behov”. Tanken med morfin vid palliativ vård är att dosen ska titreras, men i praktiken ofta sker inte så. En patient som får palliativ vård ligger ofta isolerad och övervakas inte så ofta. Dessa patienter bör övervakas för att försäkra att de inte får för mycket morfin. Man måste också ompröva beslutet om palliativ vård om det visar sig att tillståndet börjar bli bättre. Det finns risk att överdosering av morfin kan förekomma. Det råder en kultur i visa kretsar att man inte ska snåla med ”lugnande” läkemedlen vid palliativ vård. Vissa tolkar ”palliativ vård”, som vård i livets slut skede, ett område där det råder betydande oenighet bland experterna.

Varje fall är olika och det går inte att generalisera något. Till exempel, när döden är nära förstående blir risken för att patients liv som en bieffekt förkortas mindre betydelsefull i förhållande till symptomlindring. Det finns dock risk att glidning av palliativ vård till något som liknar dödshjälp, blir högre under stressande situationer. Att ge morfin till en svår sjuk Covid-19 patient som har andningssvikt är inte förenlig med vetenskap. Meningen med palliativ vård är att lindra symptomen, men man får inte lindra symptom genom att orsaka hennes död. Nyckelfrågan är om palliativ vård av Covid-19 äventyrar patientsäkerhet. ”Primum non nocere” som betyder ”först av allt, att inte skada” ingår i ”läkared”. Socialstyrelsen behöver värdera etiska aspekter av de riktlinjerna av palliativ vård av Covid-19.

De referenser som Ursula Scheibling hänvisar till har inget att göra med nytta av morfin + midazolam för att lindra dyspné vid akut svårsjuka Covid-19 patienter. Fel citering av referenser bör undvikas.