För 13 år sedan skrev jag en debattartikel i Läkartidningen om läkarassisterat självmord [1]. Inom kort kommer vi att få veta om min bedömning då var korrekt: att den läkare som aktivt bistår en patient i att ta sitt eget liv riskerar dels att mista sin yrkeslegitimation, dels att åtalas under brottsbalkens tredje kapitel om brott mot liv och hälsa.
Staffan Bergström som har hjälpt en man sjuk i ALS att dö är en meriterad och erfaren läkare. Den handling han nu har begått uppfyller tydligt kriterierna för civilt motstånd. Han vet att det han gör strider mot svensk lag. Ändå begår han medvetet handlingen. Han bestrider inte omständigheterna, utan anmäler sig tvärtom till polisen.
Den svårt sjuka patienten är avliden. Hans lidande är slut. Läkaren har blivit anmäld till polisen, misstänkt för ett brott som han offentligt har bekräftat att han har begått. En förundersökning har inletts av åklagare. Ett ärende har även inletts hos Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) rörande läkarens yrkeslegitimation.
Vad händer nu? Den begångna handlingen stämmer objektivt in på kriterierna för flera olika brott i brottsbalkens 3 kapitel: »Den som berövar annan livet, döms för mord till fängelse« i 10–18 år. Om brottet med hänsyn till omständigheterna kan anses mindre grovt döms för dråp till fängelse i 6–10 år. Den som av oaktsamhet berövar annan livet döms för vållande till annans död till böter eller fängelse i upp till två år. I detta fall kan oaktsamhet uteslutas. Här finns det ett direkt uppsåt hos den misstänkte att bistå patienten att orsaka sin egen död.
Den misstänkte har uppgivit att han förberedde den bägare som patienten tömde. När patienten gjorde så stod den misstänkte med händerna på ryggen. Ändrar det bedömningen för den misstänktes medverkan till brottet? Nej, skulle jag hävda. Utan den misstänktes aktiva medverkan hade handlingen inte varit möjlig. Staffan Bergströms delaktighet är ett »sine qua non«. Utan honom, ingen gärning.
Min bedömning är att åklagare kommer att väcka åtal om brott. Vidare tror jag att fallet kommer att drivas av endera parten till prejudikatsbildande juridisk instans, alltså Högsta domstolen. Det är önskvärt. Vi behöver klargöra var den juridiska gränsen går under nuvarande lagstiftning. Vad får en läkare göra för att bistå svårt sjuka patienter?
Många har åsikter om dödshjälp. Ofta av omtanke om en patient de har träffat, med plågsamma symtom som de inte har kunnat lindra. I debatten om dödshjälp är det oftast patienter med ALS som lyfts fram. Det är lite märkligt. Cirka 200–250 individer insjuknar med ALS i Sverige varje år. Det är ca en fjärdedels procent av antalet dödsfall i landet årligen. Jag ser en fara i att införa stora förändringar i vår lagstiftning baserade på ytterlighetsfall.
ALS är en hemsk sjukdom. Jag önskar den inte till någon. Men motiverar den att vi inför eutanasi för alla människor i Sverige? Alla de som har svåra symtom av cancer- eller hjärt–kärlsjukdom – symtom som vi med rätt kunskap och utrustning mycket väl kan lindra, utan att ändra vår lagstiftning? Nej. Vi behöver utbildning, organisation och utrustning för att bedriva en god palliativ vård. Då minskar med stor sannolikhet också opinionen för dödshjälp, såväl bland sjukvårdspersonal som hos allmänheten.
En aspekt som få tänker på är vad en ändrad lagstiftning kan nyttjas till av framtida makthavare. Inget samhälle har full immunitet mot auktoritära politiska krafter. Inte heller Sverige. Innan man ändrar lagstiftning är det värt att fundera noggrant över de långsiktiga konsekvenserna.
För övrigt anser jag att en särskild yrkesgrupp bör instiftas om dödshjälp legaliseras i Sverige. Läkare bör fortsatt bota, lindra och trösta, inte döda.
Fotnot: De åsikter jag ger uttryck för här är mina egna, inte mitt partis.
(uppdaterad 2020-07-31)
Referenser
I den aktuella debatten förefaller det mig som motståndarna till dödshjälp förnekar att det finns situationer där inte en fullödig palliativ vård kan hantera smärta och ångest på ett tillfredsställande sätt. Det finns talrika vittnesmål att sådana situationer förekommer och inte är sällsynta. Även om dessa situationer vore sällsynta bör de kunna hanteras av vården, vilket kan innebära dödhjälp. I praktiken får idag många inte ens en adekvat palliativ vård vilket naturligtvis måste åtgärdas. Detta påverkar dock inte behovet av dödshjälp enligt erfarenheterna som beskrivits ovan.
Vad som är etiskt riktigt förändras med tiden och skall vara ett uttryck för vad vi djupast känner är rätt och rimligt. Det är därför naturligt att vi kan ha diametralt motsatt uppfattning i frågan om det är riktigt med dödshjälp i vissa situationer. Av den pågående debatten framkommer det att det finns en stor grupp av erfarna läkare som anser att dödshjälp är riktigt. Att deslegitimera en läkare för att ha handlat efter sitt samvete och medverkat till dödshjälp förefaller mig därför som felaktigt av en myndighet, i synnerhet som handlingen inte är olaglig. Enligt min övertygade uppfattning har Staffan Bergström handlat moraliskt rätt och medverka till att förkorta ett svårt lidande hos en medmänniska.
Frågan om dödshjälp är dock inte i grunden en läkarfråga utan en fråga för svenska folket. I undersökningar har det framkommit att en majoritet är för någon form av dödshjälp. En utredning om frågan som kan klargöra vad det innebär och vad konsekvenserna kan bli med och utan ett accepterande av dödhjälp bör däröfr komma till stånd snarast. Resultatet bör sedan beskrivas för allmänheten på ett tydligt sätt.
Få av oss vet hur livet slutar, bara att det gör det. Det kan bli ett slut som för den ALS-sjuke mannen, eller som för min vän som drabbades av en cancersjukdom med intraktabel smärta. Han ville bara slippa ifrån, men det fick han inte, utan sederades utan tillförsel av näring och vätska. En behandling som leder till en säker död. Skillnaden menar jag är att i det första fallet fick patienten en värdig död, i det senare en ovärdig. Om jag själv skulle råka in i en motsvarande situation hoppas jag att Staffan Bergström eller någon annan empatisk kollega skulle hjälpa mig till en värdig död. Att jag själv fick ta ansvar för mitt livsslut, att kunna tala med mina nära och kära innan sjukdomen gjort det omöjligt. Jag vill, liksom majoriteten av det svenska folket, ha rätten till en värdig död.
Men det är länge sen jag hade Nederländerna som ett föredöme. Efter att "Oregonmodellen" startade 1998, ser jag - och många med mig - den modellen som en tänkbar förebild på för assisterat döende i Sverige. Den uppfattningen utvecklar jag vidare i min kommande bok "Den goda döden", som utkommer i höst.
Förespråkare och motståndare till olika former av dödshjälp pratar inte riktigt med varandra och verkar glömma huvudfrågan. Det visar sig även här i denna diskussion. Grundfrågan för dödshjälp är enkel: Ska det vara lagligt att professionellt hjälpa en dödssjuk människa som vid sina sinnens fulla bruk har bestämt sig för att dö? Man borde först blicka på Oregon där detta, under strikt reglerade omständigheter, är möjligt sedan 1997. Personen måste, precis som i Schweiz, ta läkemedlet själv. Aktiv dödshjälp där handlingen som leder till döden utförs av en annan person är förbjuden. Oregons erfarenheter motbevisar allt som motståndare till en sådan hjälp åberopar. Jag känner inte till en enda modern medicinetiker som utan att gripa till religiösa idéer eller (sanna eller påhittade) anekdoter logiskt har kunnat argumentera mot Oregonmodellen.
Motståndare försöker förvirra debatten genom att hänvisa till ”det sluttande planet” och blandar ihop olika länders rättsstatliga lösningar. Det skulle i detta sammanhang betyda: Om vi tillåter hjälp till suicid i ett sådant fall (t ex modell Schweiz) så kommer det hela att sluta med att vi aktivt dödar deprimerade barn, dementa och handikappade (modell Belgien eller Nederländerna). Man försöker då att blanda aktiv dödshjälp ihop med det som hände i juli här i Sverige. Om man vill driva det manipulativa ännu vidare, slutar man med en hänvisning till Nazitysklands ”eutanasi”, vilket förstås var ett fasansfullt mordprogram och inte hade någonting med dödshjälp att göra. Alla retoriska knep tas lätt isär av den kunnige men sådan propaganda kan påverka allmänheten.
Man kan vara för och emot assisterad död men man borde avhålla sig från att dum- och omyndigförklara folk genom att blanda olika begrepp och skrämmande fall som inte bör blandas ihop. Belgien har demokratiskt bestämt sig för en modell inkl. en åldersgräns som kan diskuteras (som jag förresten är emot). Oregon har bestämt sig demokratiskt för en helt annan modell (som jag tycker skulle kunna vara rätt för Sverige). Det finns inget sluttande plan mellan dessa modeller. Enda exemplet där man skulle kunna diskutera ett ”sluttande plan” är Nederländernas utvidgning mot yngre ålder genom Groningen protokoll. En sådan ändring var inte bestämt från början och kan betecknas som sluttande plan (inte sagt om modellen är rätt eller fel). Om motståndare bara menar att idag tar flera denna möjlighet till assisterad död än i början, så är detta inget sluttande plan. Det var tänkt så från början, att möjliggöra självbestämmandet. För förespråkare är detta alltså snarare en uppgående trappa, och inget sluttande plan. Om man är emot assisterad död från början, måste man alltså komma med riktiga argument mot en själv bestämd död, annars kortsluter man bara sin argumentation.
Hyser stor sympati för invädningarna mot dödshjälp. För mig, liksom för många dödshjälpsförespråkare, är det viktigt att dödshjälp går att göra rättssäkert och på ett etiskt försvarbart sätt. Allt eftersom mer kunskap tillkommit har dock fler landat i att så är fallet, om dödshjälp införs på rätt sätt. Staffan Bergström företräder Rätten Till en Värdig Död, en organisation som förespråkar dödshjälp enligt Oregonmodellen. Det är tråkigt att argument av typen "se vad som hänt i Nederländerna och Belgien" används, eftersom dödshjälp i dessa länder skiljer sig på flera väsentliga punkter gentemot Oregon. Det är inte särskilt schyst att tillskriva dödshjälpsförespråkare åsikter man inte har.
Den, som liksom de flesta dödshjälpsförespråkare, tar invändningarna mot dödshjälp på allvar bör läsa Smers rapport, som sakligt går igenom kunskapsläget och olika etiska överväganden.
Jerker Liljestrand
Pensionerad gynekolog, docent i folkhälsovetenskap
