Flera studier visar att rökare är underrepresenterade bland dem som insjuknar i covid-19 [1, 2]. I en studie från Frankrike, där 25,4 procent av befolkningen är rökare, var endast 4,1 procent (340 individer) av sjukhusvårdade och 6,1 procent (139 individer) av egenisolerade personer rökare [1]. En metaanalys [3] av 18 kliniska och epidemiologiska studier från Kina, USA och Italien visar att andelen rökare på sjukhus med covid-19 var 7,7 procent i Kina, 2,3 procent i USA och 7,6 procent i Italien, vilket är signifikant (P <0,0001) lägre än den totala andelen rökare i respektive land.

Nikotin binder likt vår kroppsegna signalsubstans acetylkolin med hög affinitet till många av acetylkolins receptorer, därav namnet nikotin-acetylkolinreceptorer (nAChR). nAChR finns i perifera organ och vävnader och på immunceller, där de har en immunreglerande funktion, framför allt via makrofager [4].

Att nAChR kan reglera cytokinfrisättning från makrofager är väl känt [5, 6]. Vid svår covid-19 misstänker man att lungornas makrofager aktiveras till en cytokinstorm som kan leda till döden.

Den kolinerga antiinflammatoriska reflexen kan kontrollera inflammation och cytokinfrisättning [7]. Denna reflex går via vagusnerven, och hjärnan får en signal om att kroppen har en inflammation. Som respons frisätts acetylkolin perifert från nervändar, vilket binder nAChR av subtyp a7 (a7nAChR) på makrofager och bromsar cytokinutsöndringen [7].

Övervikt och diabetes, som är riskfaktorer och vanligt förekommande hos svårt covid-19-sjuka, har visats vara associerade med låg vagusnervaktivitet. En dysfunktionell reglering av immunsvar skulle kunna ligga bakom det hyperinflammatoriska tillståndet hos överviktiga patienter [8, 9].

Analyser av covid-19-patienter med akut svår lungsvikt (acute respiratory distress syndrome, ARDS) visar att lungorna har stora ansamlingar av makrofager och ett lågt antal B- och T-celler [10]. Det har visats att dessa makrofager uttrycker angiotensinkonverterande enzym-2-receptorer (ACE2) som känner igen sars-cov-2-virus. Virusets så kallade spike-protein på ytan, vilket binder till ACE2-receptorer och underlättar inträde av sars-cov-2-virus till cellerna och interagerar specifikt med ACE2-receptorer i lungmakrofager, men inte med B- och T-cellerna [10].

Det är således intressant att sars-cov-2-virus hittas i alveolära makrofager, makrofager i lunglymfkörtlarna och mjälten och i de alveolära lungepitelcellerna [10]. Fynden tyder på att lungmakrofager som är infekterade av sars-cov-2-virus hos patienter med akut lungsvikt kan driva cytokinstormen.

Nikotin har i en djurexperimentell modell visats skydda mot lungskador [11]. Man har även sett att bindning av nikotin till a7nAChR till och med kan minska cytokinfrisättningen starkare än acetylkolin [4, 12]. Att man ser färre rökare med covid-19 skulle kunna bero på att nikotin verkar på lungmakrofagernas a7nAChR och därigenom slår på bromsen som hämmar cytokinproduktion och inflammatoriskt svar. På detta sätt efterliknar nikotin acetylkolins verkan i den antiinflammatoriska reflexen.

Mekanismen förklarar varför nikotinanvändning kan minska eller eliminera akuta respiratoriska symtom hos rökande covid-19-patienter. I dag finns många receptfria nikotinpreparat (plåster, tuggummi, inhalatorer med mera) som kan nå upp till samma plasmakoncentration av nikotin som vid rökning. Denna kunskap öppnar möjligheten att i randomiserade studier undersöka nikotinets effekt som terapeutiskt läkemedel för att minska svåra symtom och dödlighet vid covid-19 [13].