En 80-årig kvinna har sedan tre år tillbaka livliga hallucinationer. »De« förbjuder henne att äta, befaller henne att gräva ner pengar i trädgården, inte låsa ytterdörren etc. Upplevelserna är närmast outhärdliga. Anhöriga hjälper henne upprepat till psykiatrin, där man konstaterar att hon inte kan tvångsvårdas. Hon ges inte slutenvård, bedöms inte diagnostiskt och får ingen behandling. Ett tragiskt undantag i den goda psykiatriska vården? Nej, detta är ett exempel på en psykiatri med fel prioriteringar, fel organisation och fel dimensionering.

Personer med schizofreni har en förkortad livslängd med minst 12–15 år jämfört med befolkningen i övrigt [1]. Det handlar om cirka 70 000 personer, men få ser det som ett problem. Dessa personer röstar vanligen inte, sitter inte i någon politisk församling och saknar oftast ekonomiska resurser; de är en del av de marginaliserade. Deras röst är eventuella anhöriga.

Inom allmänpsykiatrin finns i dag cirka 2 900 fastställda vårdplatser i landet [2], som dessutom prioriteras till patienter där slutenvård sannolikt är negativt. Hur ska då en person i Sverige kunna få den slutenvård som hen upplever sig behöva? En möjlighet är att begå ett brott som kan leda till dom om rättspsykiatrisk vård.

I mitten av 1930-talet allokerades cirka 35 procent av alla sjukvårdsresurser till psykiatrin, i dag kanske 5 procent [3]. Naturligtvis har detta fått konsekvenser.

Hur patienter med psykiska problem bemöts i samhället är en barometer på den humanitära nivån. I det perspektivet var den psykiatriska vården som mest human i början av 1900-talet med etablerandet av mentalsjukhusen.

Bristen på verkningsfull behandling för patienter med psykossjukdom, fram till introduktionen av neuroleptika, ledde till sökande efter möjliga behandlingsmetoder. Slutenvård och öppenvård separerades, och andra yrkeskategorier gjorde anspråk på att ha mer framgångsrika behandlingsmetoder än läkare.

Fortfarande är psykiatern i första hand placerad inom slutenvården, medan bristen på läkare inom öppenvården gjort att den domineras av paramedicinsk personal. Varje yrkeskategori definierar sina patienter, gör sina prioriteringar och väljer sin behandling efter egen kompetens. Som resultat rör sig olika patientkategorier i olika »system«: patienter med psykos mellan akutmottagning och slutenvård, och övriga inom slutenvård och öppenvård. En annan konsekvens är att sjuksköterskegruppen kommit att dominera psykiatrins administrativa nivåer medan läkaren blivit »konsult«.

Hur slutenvård och öppenvård organiseras påverkar tillgängligheten. I stället för att lägga vården i samma organisation lägger man den i olika. Svårigheten att gå mellan olika system förtydligas härmed.

Följande punkter tror jag är väsentliga för en bättre psykiatri:

  • Bejaka att psykiatrin är en medicinsk specialitet. Psykiatern måste finnas både i den slutna och öppna psykiatriska vården. Psykiatrer bör vara chefer.
  • Bejaka att psykiatrin har speciella förutsättningar.
  • Se vården som ett sammanhängande system. Knyt samman slutenvården och öppenvården organisatoriskt och relatera psykiatrisk vård till kommunerna.
  • Bejaka teamtanken med psykiatern som chef.
  • Bedöm slutenvården utifrån vilka patienter den ska möta. Sannolikt behövs fler slutenvårdsplatser inom psykiatrin.
  • Upphör med fragmenteringen av psykiatrin. Många patienter saknar någon som känner sig manad att ta sig an deras problem.
  • Skapa primärvårdsresurser riktade till psykiatriska patienter.
  • Garantera en rimlig finansiering av psykiatrin.
  • Statligt tillsatta »psykiatriombudsmän« kan vara en väg till en likformig vård.
  • Sluta utreda. Samla, sammanfatta och omsätt den kunskap och erfarenhet som finns om fungerande psykiatrisk vård.