I början av sommaren publicerade Läkemedelsverket en mycket angelägen rapport gällande förskrivningen av opioider vid icke-cancerrelaterad smärta [1]. Man följde upp detta med en debattartikel i Läkartidningen [2]. Jag vill belysa ett par siffror som döljer sig i en av rapportens tabeller och som inte nämns i debattartikeln, trots att de har stor relevans för klinisk praxis.

Bakgrunden är det dramatiska skifte i val av opioid som skett de senaste 10–15 åren. Förenklat innebär det att årsprevalensen för förskrivning av oxikodon har skjutit i höjden, medan den för tramadol har minskat dramatiskt [3]. Det har väckts en hypotes om att detta påtagliga skifte kanske främst speglar en ändrad praxis inom kortvarig smärtlindring, exempelvis efter kirurgi [3]. Min bedömning är att Läkemedelsverkets senaste rapport verkar stödja den hypotesen. Under åren 2012–2015 finner man nämligen att cirka 5 000 patienter startade en oxikodonbehandling via primärvården, medan motsvarande siffra i specialiserad öppenvård var 35 000 patienter och inom slutenvården 45 000. Eftersom skiftet till stor del hade slagit igenom redan 2012–2015, verkar det således som om initieringen av en oxikodonbehandling i huvudsak inte sker i primärvården. Om jag har missuppfattat denna för klinisk praxis mycket viktiga del av rapporten, är jag tacksam om dess författare kan korrigera mig. Eftersom det finns goda skäl att anta att de smärttillstånd som behandlas inom primärvården i högre grad är långvariga jämfört med de två andra nämnda vårdformerna, kan man måhända se denna del av rapporten som förhållandevis goda nyheter. Även om oxikodon är »farligare« än tramadol gällande exempelvis den maximala förmågan att aktivera opioidreceptorn, ska man naturligtvis fortsatt ha stor respekt även för tramadolets beroendepotential.

Givet den påtagliga dynamik som föreligger inom området är det en öppen fråga vad som gäller nu, fem år senare – sedan 2015 har nämligen skiftet till oxikodon ytterligare accentuerats (Figur 1). Det vore därför angeläget att Läkemedelsverket »punktmarkerade« oxikodon och undersökte hur situationen ser ut specifikt för detta läkemedel i dag; gäller fortsatt att initiering av oxikodon i huvudsak inte sker inom primärvården? Den utveckling som illustreras i Figur 1 måste fortsatt följas och analyseras.

Sammantaget påminner rapporten om vikten av att följa Läkemedelsverkets rekommendationer [4]. Dessa, samt aktuell smärtmedicinsk litteratur som diskuterar opioidfrågan utifrån svenska förhållanden, kan studeras för den som vill undvika de båda diken som kantar opioidförskrivningens väg: dels opiofobins dike, dels opiocentrismens. Som smärtläkare märker jag att båda dessa motsatta extremer fortsätter att attrahera en och annan kollega. En minoritet är uttalade opiofober och kan säga saker som »opioider – det förskriver jag aldrig«. Några har tvärtom en extremt liberal hållning och riskerar därmed att (i all välmening) skada sina patienter genom att i alltför hög grad ställa förskrivning av opioider i centrum för sin handläggning av långvariga smärttillstånd. Mellan dessa båda extremer, mellan opioifobi och opiocentrism, går en smal väg. Läkemedelsverkets senaste rapport belyser vissa av riskerna, men författarna till debattartikeln [2] konstaterar samtidigt att en korrekt användning inte ska stigmatiseras. Så sant!