»Jag har inget objektivt att gå på för att ge dig en remiss. Jag har bara det du säger.«

Med de orden avvisade vårdcentralens läkare patientens önskan om vidare utredning efter en ingående redogörelse av sju månader med covid-19-symtom. Man kan avfärda primärvårdsläkarens kommentar med att hen var okunnig och uppenbarligen inte påläst [1] och att hen inte tänkte lateralt och resonerade kring förklaringsmodeller eller differentialdiagnoser. Men jag undrar om inte kommentaren även speglar en grundläggande missuppfattning av den medicinska disciplinen.

Jag påminns om tiden i början av mina egna studier då det var mycket klagomål över så kallade sveda, värk och bränn-kärringar. Jag lärde mig att i handläggningen skriva remiss till psykiatrin då det saknades objektiva fynd att gå på som kunde bekräfta eller förklara de diffusa symtom som »svbk-patienterna« envist störde vården med. Tack vare att vissa tog symtomen på allvar och inte avfärdade det patienterna sa har vi nu diagnostiska kriterier, behandlingsrekommendationer och ett sjukvårdssystem som tar de här patienternas bekymmer på allvar.

Medicinens historia är fylld av sjukdomar där det enda man i början kunde gå på var patientens beskrivning. Den som brydde sig om att lyssna på sina patienter och samla fall kunde identifiera mönster och sedan beskriva en sjukdom eller ett fenomen och få äran av eponymen. I vetenskapliga termer kan vi beskriva det som en explorativt undersökande ansats som grundar sig i en ödmjuk acceptans av ens egen och skråets okunnighet samt en vilja att »behandla« okunnigheten med en lärande ansats [2]. I takt med en ökad förståelse utvecklas diagnostiska verktyg som kan användas för att hitta objektiva fynd. Vårt vetenskapliga paradigm av hypotes, hypotestestning, analys och konklusion kan då tillfredsställas. Kan några ha glömt resan dit?

Innan Koch hade sitt mikroskop och bakterieodlingar och vi kunde omkullkasta inrotade förklaringsparadigm levde vi i tron på miasma. Vi avfärdade Semmelweiss noggranna iakttagelser om vikten av att tvätta händer mellan obduktion och postnatalvård. Innan ett tillräckligt starkt mikroskop fanns behövde vi en beskrivande och explorativ ansats. Med mikroskopet kunde vi leta objektiva fynd. Så småningom kan vi utveckla pålitliga diagnostiska test och behandlingar som kan utföras till och med av icke-läkare (så kallad precisionsmedicin), som exempelvis för grupp A-streptokocker.

Primärvården har en viktig roll att spela i den framtida vården och i lärandet kring sena effekter av covid-19. Problemet vi har med sjukdomar som covid-19 är att vi inte kan åberopa objektiva fynd när vi inte har tillräckligt starka objektiv till »mikroskopet«. I stället behövs en lärande ansats. Det förenklade heuristiska tänkandet som passar precisionsmedicin platsar inte i den lärande ansats vi behöver nu [3, 4].

Att avfärda en patientberättelse på grund av brist på diagnostiska verktyg är inte bara ett exempel på bristande empati (lindra och trösta om man inte kan bota) och professionalism, det är även tecken på en allvarlig brist i förståelsen av vetenskapens roll inom medicinen. Det förminskar grovt primärvårdens potentiella bidrag till den bättre vetenskapliga förståelsen av covid-19-sekvele som vi så akut behöver.

Vore det inte bättre för patienten, läkaren, vårdcentralen och samhället att, med insikten i lärandets betydelse för att hantera medicinens komplexa utmaningar, ödmjukt fråga oss själva vilken sida av mikroskopet vi befinner oss på nästa gång vi sitter med patienten?