Enligt de internationella Cochrane-riktlinjerna avgör man huruvida en behandling är effektiv för en patientgrupp eller inte genom att jämföra resultaten av kontrollerade kliniska studier. Det har publicerats tre sådana studier [1-3] som alla visar att antibiotikabehandling hos patienter med Modic-förändringar typ 1 är effektiv mot ryggsmärta och även kan förbättra funktionsnivåerna. Därför är det med förvåning vi i en nyligen publicerad översikt i Läkartidningen [4] läser hur författarna, med stöd av tre studier [3, 5, 6], bryter mot Cochranes rekommendationer.

Vi håller med författarna om att okritisk användning av antibiotika aldrig är tillåten. Vi anser dock att man ska överväga antibiotika hos specifikt utvalda patienter med långvarigt invalidiserande ryggvärk, månader av ineffektiva standardbehandlingar samt påvisade Modic-förändringar typ 1. Behandlingsansvarig personal har dock alltid en skyldighet att väga fördelar mot nackdelar.

Under de senaste 15 åren har det skett en betydande forskningsinsats i ämnet: Cutibacterium acnes/Propioni acnes, Modic-förändringar och kronisk ryggvärk inklusive behandling med olika läkemedel; särskilt antibiotika [7]. Eftersom författarna till artikeln i Läkartidningen endast valt ut egna tidigare studier får läsaren inte ta del av de många spännande och banbrytande forskningsresultat som finns om Modic-förändringar [8-10].

Författarna drar bland annat slutsatsen att eftersom man inte finner bakterieförekomst i biopsimaterialet från ett antal patienter representeras eventuella bakterier i ryggen av en kontaminering vid själva biopsiförfarandet [5, 11]. Ett flertal studier från andra länder har förkastat kontaminationshypotesen [12-13]. Exempelvis har man i fluorescensmikroskop sett hur C Acnes kan kolonisera mänskliga diskar och initiera en lokal inflammatorisk reaktion[14, 15]. Experimentella djurstudier [16, 17] visar att C Acnes efter inokulering kan kolonisera, initiera inflammation och orsaka en progressiv destruktion av disk, ändplatta och intilliggande vertebrala ben. Magnetröntgenundersökning kan identifiera processen som Modic-förändringar typ 1.

Författarna hänvisar även till en artikel där cirka 50 procent av barn i en studiekohort [6] svarat på ett frågeformulär 13 år efter inklusion. Artikeln nämner dock inte antibiotikabehandling och hur denna artikel kan användas som bevis för att inte använda antibiotika till patienter med ryggvärk är oklart för läsaren.

En randomiserad kontrollerad studie (RCT) från Norge [3] undersöker antibiotika för patienter med Modic-förändringar. Ingen signifikant 1-årseffekt ses när resultatet (på ett, som vi menar, kontroversiellt sätt) summeras för Modic-förändringar typ 1 respektive 2. En delanalys visar dock att i behandlingsgruppen fick patienter med Modic-förändringar typ 2 ingen fördel av antibiotikabehandling, medan smärta och funktionshinder reducerades med över 30 procent hos patienter med Modic-förändringar typ 1. Detta framstår som ett statistiskt signifikant resultat, vilket sällan ses i kontrollerade studier av exempelvis ryggträning, manipulation eller kirurgi hos patienter med kronisk ryggvärk. Effekten var ännu större i två tidigare publicerade RCT [1, 2].

Ingen behandlingsmodalitet kan tillämpas framgångsrikt hos alla ryggpatienter, men med ett noggrant diagnostiskt urval finns evidens för att specialiserade behandlingstyper som antibiotika kan vara relevant hos patienter med Modic-förändringar typ 1.